外科手术是溃疡性结肠炎不可缺少的治疗手段之一，对有适应证的患者，及时的手术治疗可以减少术后并发症。针对急性重症溃疡性结肠炎和难治性溃疡性结肠炎，积极的药物治疗，包括糖皮质激素、环孢素或生物制剂有较好的疗效，但治疗无效时需要转换为手术的时机尚未完全明确，本文对此进行初步的讨论。
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因不明、以结直肠黏膜弥漫性炎性改变，甚至糜烂、溃疡为病理表现的肠道非特异性炎症。大部分UC患者为轻、中度，主要的治疗手段是药物治疗，发展为重度需手术者为少数。西方国家UC的手术率在15%~45%，而我国所报道的手术率只有3%~10%。UC手术的绝对指征是肠穿孔、无法控制的大出血、中毒性巨结肠、癌变或有癌变风险等；急性重症UC内科治疗无效时常需急诊手术；病情反复发作或持续活动、内科治疗疗效不佳者也需要手术。对于UC癌变患者，国外报道UC患病30年的癌变率接近30%。吴开春等组织的我国UC癌变流行病学调查显示，~年间UC癌变率0.81%（29/）。而对于其他手术适应证，综合我国20年临床数据的系统综述显示，具备绝对手术指征者只占少数，多数手术原因是内科治疗失败所致。但何为内科治疗失败？内外科医师有不同的看法，甚至内科医师之间观点也不尽相同。本文从急性重度溃疡性结肠炎（Acutesevereulcerativecolitis,ASUC）和难治性溃疡性结肠炎两个方面阐述内外科转换时机的外科视角，供同行参考。
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急性重度溃疡性结肠炎的内外科治疗转换
15%的溃疡性结肠炎患者一生中可能进展为重度结肠炎，10%的患者可发展为急性重度溃疡性结肠炎。由于ASUC发展迅速，如果处理不当病人将面临生命威胁，因而如何在ASUC患者把握好内外科治疗的转换时机，争分夺秒的同时为患者做出最有利的治疗选择显得极其重要。手术不仅能够切除患者的疾病靶器官，明显缓解重度溃疡性结肠炎患者的全身炎症症状，还能创造机会尽快地改善内环境紊乱和营养状态，为后续的储袋重建提供条件。根据改良Truelove和Witts分型，重度溃疡性结肠炎的诊断标准包括：排便次数≥6次/d，严重血便，血红蛋白＜g/L，全身系统中毒症状[脉搏＞90次/min，体温＞37.5℃，红细胞沉降率（ESR）＞30mm/h或者CRP＞30mg/L]。当符合重度溃疡性结肠炎诊断时，外科医师就应当加入多学科诊治团队，及时做出内外科治疗的转换。对于具有绝对手术适应证（大出血、穿孔、癌变或高度怀疑癌变）的重度UC患者，手术决策应当机立断，此时推迟手术时间将明显增加病死率和手术并发症发生率。对于存在持续结肠扩张的患者，往往提示药物治疗反应差，且更倾向于发展为中毒性巨结肠，这类患者一味观察并无法避免肠切除的结局，尽早地手术治疗更有益于患者。
对于ASUC内科治疗，除了维持内环境稳定和对症处理，首选激素治疗，并强调在激素治疗同时尽早评估激素耐受情况以及时做出治疗转换，激素疗程拖延至7~10d并不能为患者带来任何益处。在观察激素疗效的同时宜视病情严重程度和恶化倾向，临床操作当中，在激素治疗后3天可使用Travis标准预测手术可能性：排便次数＞8次/d或排便次数在3次/d到8次/d+CRP＞45mg/L，符合该标准的患者85%会保守失败仍需手术治疗，对这类患者应及时做出外科治疗的转换，避免过度或者过迟的手术治疗时机，进而降低病死率和并发症发生率。
当激素治疗部分有效或难以停药时，可依据情况选择环孢素或英夫利息单抗作为“拯救”性药物治疗或选择直接手术。环孢素在重度溃疡性结肠炎患者中有效率可达60%~80%，能有效降低患者的急诊手术率，并逐渐过渡至维持治疗。对于环孢素的使用，既往对硫唑嘌呤治疗有效或者未暴露过硫唑嘌呤的患者，环孢素“拯救”治疗成功率更高。另外，英夫利息单抗也是对激素耐受性ASUC的“拯救”措施之一，对于用英夫利息单抗挽救治疗的ASUC患者，高CRP水平、低白蛋白、抗中性粒细胞核周抗体阳性和内镜下病变严重，均提示英夫利息单抗治疗无效或容易复发，该部分患者很可能最终仍需采取手术治疗。可见，针对ASUC的挽救治疗虽然可使部分患者避免全结肠切除，其本身也有一定的失败率和病死率。挽救失败后再手术，手术风险将进一步增加。因此，如何在手术与“拯救”治疗之间进行取舍，不但应考虑拯救结肠和避免手术，还需考虑“拯救”治疗成功的概率，更应考虑拯救生命和所剩的时间。此外，“拯救”治疗成功后也要有可靠的维持缓解方案，病变结肠值得保留才能采用“拯救”治疗。如“拯救”治疗4~7d未见效果，或ASUC病情非常严重，则接受手术的可能性极高，此时不应再冒失败的风险耽误时间进行希望不大的“拯救”治疗，而应抓紧时机，立即手术。
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难治性溃疡性结肠炎的内外科治疗转换
中重度UC的一线药物仍是激素，54%的患者经激素初始治疗可完全缓解，30%部分缓解，但16%的患者产生激素抵抗，缓解的患者在后续治疗中22%又会出现激素依赖进而转变为慢性活动性。其中，激素抵抗的定义是泼尼松0.75mg/（kg·d）使用＞4周病情仍活动者；激素依赖是指泼尼松3个月内不能减至10mg/d以下，或停止使用3个月内复发者，两者统称为难治性UC。难治性UC在药物治疗无效时具备手术指证，然而临床何为药物治疗无效，医生往往很难把握。同时，考虑到难治性UC挽救治疗效果较好且没有ASUC一样高的短期病死率，以及对UC手术并发症的担忧，内科医生往往愿意将手术延后。
对于难治性UC的挽救性药物治疗，生物制剂和环孢素的临床疗效相对理想，短期有效率可达75%~80%，约80%的患者可避免3个月内肠切除，60%的患者避免1年内肠切除，约一半的患者避免2~3年内手术。对挽救失败的患者可选用二线挽救方案（即更换为在初次挽救治疗中没有使用过的英夫利息单抗或环孢素），3个月内手术率39%，1年内手术率59%，与不更换挽救方案的策略相比，手术率并没有明显变化。所以，挽救治疗时若分辨出手术高危患者，提早转为手术治疗，将具有较大的临床意义。
针对UC的多数报道中，肠切除通常被冠以“挽救失败”后的不得已选择，似乎再多的药物治疗都不为过。因此认为：
（1）挽救治疗以及二线挽救治疗均存在一定失败的概率，针对这种患者的延长挽救治疗时间虽短期内部分有效，并不能明显降低其远期手术率，并且推迟手术时间，使手术并发症风险增加。高危患者的手术提前将明显改变疾病进程，改善他们的长期生活质量。
（2）对于有较好质控的IBD中心，回肠储袋肛管吻合（ilealpouchanalanastomosis，IPAA）手术并不会降低患者的生活质量，尽管存在一定的储袋相关并发症几率，但与这些患者术前持续发作的临床症状和长期药物治疗相比，患者的总体生活质量和生活满意度得到明显提升。此外，双吻合器法能明显减少IPAA手术后的排便次数，75%的患者可避免夜间排便，80%的患者随访10年依然可避免肛门渗漏。
（3）在评价临床研究的结果以指导治疗选择时，不能忽略临床研究中随访时间长短对结果的影响。对激素抵抗性UC的挽救治疗多将研究终点设在1年之内，这些患者还有相当长的寿命，研究期限内的治疗有效率和切除率并不代表后期的疾病进程，这使得更长时间段内复发几率被低估，以至于不少经过长期治疗后，最终可能还是需要手术治疗。
综上所述，针对ASUC和难治性UC，内外科医生应权衡好药物与手术治疗转换时机，内科医生不应将患者选择手术治疗看作与疾病斗争的失利，而应视为结束慢性病程的理性选择，外科医生也不应过度放大手术的治疗效果，力求达到最优化的治疗效果。
本文摘自：柯嘉，吴小剑.治疗溃疡性结肠炎内外科转换时机的困惑和解析.中国实用内科杂志,,38（3）:-.
作者:柯嘉，吴小剑医院