肛瘘(analfistula)是指肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦,多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个,经久不愈或间歇性反复发作,任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。
病因和病理
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,脓肿自行破溃或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤。由于外口生长较快,脓肿常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃或切开,形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期腔内可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛痿,但较为少见。
分类
肛瘘的分类方法很多.简单介绍下面两种。
1.按瘘管位置高低分类
①低位肛瘘;瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。
②高位肛痿:瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法,临床较为常用。
2.按瘘管与括约肌的关系分类
①肛管括约肌间型:约占肛瘘的70%,多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间.内口在齿状线附近,外口大多在肛缘附近,为低位肛瘘。
②经肛管括约肌型:约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起,可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,开口于肛周皮肤上。
③肛管括约肌上型:为高位肛瘘,较为少见,约占4%,瘘管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。
④肛管括约肌外型:最少见,仅占0.5%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的结果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿人盆腔或直肠。内口可在齿状线附近，也可在直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起,治疗较为困难(图37-31)。
临床表现
瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿.瘙痒,有时形成湿疹。当外口愈合,痿管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后,症状缓解。.上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口,挤压时有脓液或脓ftu性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛痿很有帮助:外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。根据Goodsall规律(图37-32),在肛门中间划-横线,若外口在线后方.瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方,瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近,一般为括约肌间瘘;距离肛缘较远,则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低,自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。
确定内口位置对明确肛痿诊断非常重要。肛门指诊时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针。
以上方法不能肯定内口时,还可自外口注入亚甲蓝溶液1~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法。MRI扫描多能清晰显示痿管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。建议肛痿在术前行MRI检查，以确定痿管内口位置及数目。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人,应作钡灌肠或结肠镜检查,以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。
治疗
肛瘘极少自愈,不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿。治疗方法主要有两种。
1.堵塞法0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。治愈率较低，约为25%。该方法无创伤无痛苦,对单纯性肛瘘可采用。最近亦有用动物源生物条带填充在瘘管内,疗效尚待观察。
2.手术治疗原则是将瘘管切开或切除,形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免瘘的复发。
(1)瘘管切开术(fstulotomy):是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。
手术在低管麻醉或局麻下进行,病人俯卧位或截石位,首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，了解瘞管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织,修剪皮缘,以保证创面由底向外生长。
(2)挂线疗法(setontherapy):是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3~5cm内,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍,逐渐坏死、断开,但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连,肌不会收缩过多且逐渐愈合,从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管,排除瘘管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、不用换药,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口愈合等优点。
手术在低管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后,循瘘管走向由内口穿出,在内口处探针上缚-消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管(图37-33),将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后扎紧挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多,在3-5天后再次扎紧挂线。一般术后10~14天被扎组织自行断裂。
(3)肛瘘切除术(fistulectomy):切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合;若创面较大,可部分缝合,部分敞开。适用于低位单纯性肛瘘。
(4)复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果,瘘管挂线引流,带瘘生存也是-种安全的选择。复杂性肛瘘的手术复杂,难度大,复发率高，易损伤肛门功能.请参阅相关的结直肠外科专业书籍。
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