克罗恩病(Crohn′sdisease,CD)是一种病因尚不清楚胃肠道慢性非特异性炎性肉芽肿性疾病,可累及胃肠道各个部位。
我国小儿病例报道较少,临床医师缺乏对本病认知,加之本病症状多样性,致使CD误诊较为普遍。
我院～年3月共收治CD40例,其中误诊28例,误诊率为70%。现就误诊原因及防止误诊对策进行探讨。
一、以消化道外
表现为主
本组发热待查8例,入院时平均热程18个月。以间断性发热为多,热度不规则。
除发热外,还有皮疹、肌肉酸痛、关节痛、口腔溃疡、生长发育障碍、下肢水肿、肝脾大等症状;而胃肠道症状少甚至缺如,腹痛3例不明显,常在发热时出现隐痛,未引起医生注意。
CRP、ESR均有增高。行骨穿检查3例,淋巴结活检1例。疑诊疾病达15种之多。本文8例肠外表现突出,而胃肠道症状轻又少,极易被忽视,因此造成误诊。
二、胃肠道病变广泛
临床症状表现多样性
本组病变部位以回盲部最多见(75%),其次为回肠(67.9%),再次为结肠(60.7%),累及直肠仅占3.6%,上、下消化道同时受累者占28.6%,同时累及多个部位者为92.9%。
28例中消化道症状中腹痛20例,多数为阵发性隐痛、反复发作,极少数腹痛难忍。腹泻13例,便血8例,呕吐9例,腹胀5例,肛周溃疡和阴道排便(直肠瘘)各1例。
5例以“急腹症、肠穿孔?”入院,经急诊剖腹探查术明确为CD。术中发现结肠穿孔、空肠穿孔各2例,回肠穿孔1例(6处)。说明CD有多部位受侵害的特点。
三、对本病认识不足
警惕性不高
如本组4例表现为右下腹疼痛,阵发性发作伴低、中度发热,外院诊断阑尾炎,行阑尾切除术(未送病理)。
术后患儿仍间断出现腹痛、发热,而且相继出现结膜炎、口腔溃疡、生长发育障碍等。先后按伤寒、败血症等治疗,其中2例又行剖腹探查术。
4例平均病程16.5个月,整个过程中都未想到CD可能。本文4例以腹痛为主,伴发热、口腔溃疡、生长发育障碍等,若对CD有所了解,诊断应不难。
四、对疾病诊断
缺乏纵观全过程意识
本组1例6岁男童,病史长达3.5年,以间断腹痛、呕吐为主诉,一直按胃食管反流病、慢性胃炎治疗,症状无缓解。
入院时患儿重度营养不良,生长发育障碍,发热。B超示腹腔肿块、肠系膜扭转。行剖腹探查术。
术中见肠系膜根部被束缚、压迫、扭转,全部小肠呈紫色,左上腹黏连成块,黏连间肠管内瘘形成,回肠末段穿孔。
剖开切除肠管可见裂隙状溃疡及鹅卵石样外观。
本例病程3年多中,未行系统检查,满足于现有诊断,而对反复出现的表现未加以分析,缺乏对疾病的整体认识。
五、询问病史欠详细
体格检查不够细致
本组1例1岁9个月女童,以阴道排便1年余入院。入前一直诊断直肠前庭瘘,曾行3次瘘修补术。
入后追问有间断发热、稀便、口腔溃疡等病史,后经结肠镜等检查确定为CD。另如发热待查患儿8例,其中腹痛病史3例,腹泻史2例。
体检发现口腔溃疡2例,肛周溃疡1例。这些症状、体征均有助于CD诊断。
为防止误诊,可采取如下对策:1.详细询问病史,全面系统地查体。
2.提高对本病的认识,对于不可解释的腹痛(尤其是右下腹痛)、腹泻及体质量减轻、生长发育障碍、反复发热、口腔溃疡、肛周病变、关节炎等胃肠道外表现者,应高度怀疑CD。
3.了解CD影像学表现、内镜及病理组织学病变特点。
4.诊断上不应过于依赖病理组织学检查及过于强调肉芽肿的诊断意义。
CD肉芽肿较小,称微肉芽肿,多位于固有膜深层,活检难以取到，本组仅为23.5%(手术标本为63.6%)。
内镜检查对CD诊断十分重要,资料显示仅依据内镜检查诊断本病可达77.3%,本组为46.4%。
但内镜无法到达小肠,对小肠部位病变目前国内多数情况下仍依靠消化道造影。
因此,CD诊断应结合临床表现、X线、内镜、活检等检查进行综合分析,才能减少误诊、漏诊,提高确诊率。
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