年6月13日，我进修ERCP正好两个月，这一天，在张锎主任手把手指导下完成一例困难结石的治疗操作。虽然过了两天，心中仍然有些兴奋和激动，现把手术过程总结如下，与同道们分享，并为自勉。
病例特点：患者是77岁的老年男性，因“反复发热5个月”入院，既往有“球溃出血、胃出血、胃大部分切除、胆囊切除、胆总管切开取石、高血压、糖尿病，肺癌消融术、直肠肿瘤”等病史。胸腹部CT示：1、右肺占位穿刺活检+局部消融术后改变，2、胆总管下段结石。患者家医院，均因胃大切术后，十二指肠改道，胆总管结石较大，ERCP取石难度大，建议转院治疗。家属带医院，期待着张锎主任团队能帮忙用微创治疗解除患者胆总管结石。
术前讨论：阅读CT片，我觉得结石直径约2.0cm，共7层，约2.1cm，对胃大切术后患者，就算能找到乳头，取石难度也不小啊。张明老师：计划行EST+乳头扩张+碎石+网蓝取石+ENBD术，焦点是胃大切，十二指肠改道术后能否找到乳头的问题，如果进镜不成功，建议行PTCD术。丁辉老师：患者年纪大，基础病多而重，手术难度大，建议尽量缩短手术操作时间，如果插镜不成功就尽早放弃ERCP。已跟其家属充分沟通手术难度及风险等事项，家属表示知情理解。张锎主任：同意大家的意见，这是一例30年前做的胃大切术后的困难ERCP病例，术式不明，毕Ⅱ还是Roux-Y吻合不清楚，十二指肠改道是ERCP操作困难的主要原因，需要轻柔，耐心的操作手法规避穿孔、出血等风险，如果十二指肠镜进镜困难，可用直视镜尝试，只要我们能找到乳头就好办，碎石、取石的问题都可以解决。如果插镜不成功，可行PTCD，胆道造瘘，待窦道形成后通过胆道镜取石，这也是微创手段。
手术经过：由张主任持十二指肠镜进镜操作，在胃空肠吻合口仅找到一个肠袢，以为是毕Ⅰ式，往下走，没有乳头，继续走，发现肠管远端可见2处肠腔开口，证实患者30年前术式是胃大切Roux-Y吻合，而非毕Ⅱ，意味着要找的十二指肠乳头通道更远了，把患者体位从左侧卧位改为俯卧位，进入侧向肠腔，1.2米的镜身进完了，还未发现乳头。张主任建议尝试换结肠镜，因为他们外科极少使用直视镜，张主任安排由我进镜操作，看看能否通过直视镜找到乳头。
我开始时有点压力，但想着自己有数千例的结肠镜操作经验，抵回盲部的成功率也在99%以上，尽管从未做过这种胃大切Roux-Y吻合的内镜检查，只要我应用好结肠镜操作的“轴缩短法”和“杠杆原理”，心平气静、耐心操作，我相信能把直视镜送达十二指肠盲端。但，不知是患者术后胃腔变形的原因还是这段时间习惯了侧视镜的原因，直视镜居然开始就在胃底打袢了，给点耐心才找到吻合口的方向。继续往下走，好深啊。张主任问：怎么只有一条道呢？你已经进入很深了，这个道那么干净，肯定是输出袢，你慢慢退，往回找另一条道。果然在缓慢退镜中的右侧壁，发现了有少量胆汁和气泡的输入袢，给点耐心循腔进镜，回拉取直，保持镜身的自由度，在三处镜子遇阻不前时，张主任亲自帮忙压患者腹部防镜身扩圈结袢，辅助进镜，终于取直了镜身并成功抵达十二指肠盲端，哈哈，成功了！张主任表扬我，很好，表现不错，插镜成功，意味着手术成功一大半了！
慢慢回退镜子，找乳头，第一个小隆起象是副乳头，第二个小隆起象是乳头，但是看不到开口。张主任凭着丰富的经验说：不象乳头结构，还得继续退镜找。我有点担心镜子再退，想再进就困难了。张主任说不急，慢慢退，果然再往后退一点，发现了憩室，张主任说可能就在憩室旁。旋转镜身变化角度果然在憩室右侧发现了乳头，乳头绒毛外翻，开口看似插管不难。我准备插管了，但张主任说，不急，乳头下方好像有个内瘘口，你用导管拨一下，如果是可以直接在这里插。用针刀作为造影管使用，拨开隆起部显露瘘口，对准后一下进去了，果然是内瘘，张主任经验太丰富了。一开始导丝在中间反复打袢盘曲，经过多次调整导丝进入了肝内胆道，回抽胆汁，从上往下慢慢打造影剂，显示胆总管扩张，直径约3.0cm，内见多处充盈缺损，胆总管内有3块较大结石，最大者约3.0×2.6cm，胆囊管残株见多发充盈缺损。诊断为：胆总管结石及胆囊管残端结石。比术前CT显示的结石又大又多。
问题来了，结石又大又多，还做不做？怎么做？张主任说现在需要思考和设计了。
做，中间一块3cm结石可能碎不掉取不出来，前功尽弃。这个病人目前有刚做了肺癌消融，下一步马上就做直肠癌手术。不做就放支架，但是会很快支架再梗阻，届时如何处理又是难题。病人能下决心做一次ERCP不容易，我们还是尽力试一试吧，给病人一个机会。这才决定继续取石。
紧接着的问题：怎么做？三个多公分巨大结石，与胆管周边没有空隙，三分之二体积在胆总管，三分之一体积在胆囊管，碎石网可能套不住，如何碎石？如果碎不掉结石取不出，仍然是前功尽弃。而且直视镜下操作更加困难。张主任仔细研究了一下造影片，可以慢慢来，发扬“蚂蚁搬家”精神，不用急，一步一步来。他设计的方案：根据乳头隆起部很大，瘘口周围有足够空间，可以用15mm扩张球囊直接扩张内瘘口，先取出下方1cm结石，再用碎石篮套取最大结石，争取先碎掉一部分，使其能在胆总管内移动，能推至上方再碎就没问题。套取结石的最大难度就在于结石的一部分在胆囊管内。如果能顺利碎石，慢慢取完后，再用导丝和球囊超选进胆囊管，把残端结石拖出来再取。
好，思路有了，开始逐步实施。15mm扩张气囊缓慢扩张，没有蜂腰，顺利扩至设计直径，而且乳头口很松弛。松开退出扩张气囊，观察瘘口没有出血，而且没有撕裂至根部。进取石网蓝把巨大结石下方的小结石取出来。
再进碎石网蓝，越过巨大结石上方，原位出网，因为没有空间，网篮在上下活动中完全被挤变形，无法套住结石；张主任叫护士拿来Spyglass鞘管，拟行Spyglass激光碎石，但鞘管进不了活检孔道。张主任说，这下只有“华山一条路”了。再进碎石网蓝，无论是原位出网，还是从上而下，或是自下而上，都只能在结石一侧滑石而过，无法套取结石。张主任说你调整一下镜头方向，争取在结石左侧上网篮，从下而上网篮推着结石出网试试。经过调整，按张主任指示，果然套住了1/2体积的结石，张主任说那也很好，先碎一部分，缩小结石体积再说。成功碎掉部分结石。接着张主任指示，换普通网篮清理一下胆道，但是注意千万别套住大结石。这样换用普通奥巴网篮后，每次打开一半，就只能抓取小结石。经过几次取石，清理了胆道后，造影发现原来巨大结石缩小了1/3。张主任指示，换球囊和导丝，先超选至胆囊管，打起气囊把结石完全挤到胆总管内，再用气囊把结石顶进肝总管，再继续碎石。按照张主任指示，一步一步执行张主任的口令，终于按照既定计划把结石推至肝总管了。换用碎石网篮，顺利套取结石顺直轴向，绞碎。我说可以换网篮了吧，张主任说不急，你先用球囊充分造影，评估一下碎石效果，再决定能否下网篮取石。姜还是老的辣，每一步都走的稳健，规范。经过球囊造影后评估，胆总管内基本没有超过1.3cm以上的结石了。张主任说现在你可以在胆管内撒欢了。
经过多次取石并造影，胆总管内的结石基本取净了，最后的“敌人”仅剩胆囊管残端结石了。张主任指示，还是用球囊和导丝，超选胆囊管，拖出来再取。一开始导丝很难进入胆囊管，张主任提醒，需要调节镜头位置，远一点试试。终于导丝进入胆囊管残端，顺行插入球囊，打造影剂，清晰可见结石，稍打一点球囊，将结石拖至胆总管内。换用网篮套取，抓紧，顺利取出。插入球囊自肝门处充气边拖曳边注入适量造影剂，观察见肝内外胆管显影好，未见明显充盈缺损，胆囊管显影良好，未见充盈缺损，观察乳头开口处无活动性出血，导丝引导放置鼻胆管于胆总管上段，引出并固定，结束治疗，清醒后安返病房，全部手术时间近2小时，术中患者生命体征稳定，麻醉师非常给力。
术后总结：张主任说，本次手术成功的关键是：1、明确是Roux-Y吻合，十二指肠镜不够长，果断换结肠镜。2、发现这个憩室旁的乳头隆起部下缘有内瘘口，也为治疗提供了顺畅的治疗通道，但即便没有这个瘘口，这个乳头插管也不难。3、直视镜少了抬举器，对习惯了十二指肠镜治疗会有一定影响，但应用好UP、DOWN，推、拉、左、右摆动镜身等组合手法，也是可以解决问题的。4、最大的结石，用奥巴网篮无法套取的原因：巨大，与胆管周边无空间，一部分在胆囊管内。解决问题的关键在于分析原因，破解其中的困难，把复杂的问题变简单就好了。在碎石网蓝无法套住最大结石，Spyglass碎石鞘管又无法进入治疗孔道情况下，只能靠平时积累的经验和技巧来碎石取石了，通过反复抓取巨大结石左半部分，使结石变小，然后超选导丝从结石的右侧进入胆囊管，打起球囊，把结石挤走，推至胆总管上段，进碎石网蓝，结石在胆总管中段顺利套紧绞碎。5、胆囊管残端结石必须取出，否则一旦排至胆总管内，我们的努力将付之东流，取出的关键在于导丝超选进胆囊管的技术，直视镜与侧视镜的技术略有不同的。6、手术的成功得益于周密的设计，做好合理的布局，按部就班有条不紊的实施，事半功倍。7、能成功取净结石，还有一个重要原因就是要有坚定的信念、心系病人的仁心、爱心。否则，知难而退，断然不会有如此完美的结局。
一分汗水一分收获！通过完成此例胃大部切除Roux-Y吻合术后胆总管巨大结石的成功碎石、取石术，在佩服张主任“步步为营，稳扎稳打”的策略，和完美手术方案设计的同时，也仿佛看到了自己的ERCP技术在瞬间成长，从我进结肠镜到手术结束，历经一个半小时，张主任始终手拿器械当着助手，边指挥边配合我操作手术器械，由衷感谢张主任的无私带教！我一定会继续努力的！加油！
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