病例来源：医院医院结直肠癌MDT团队
病例执笔：张映红李佳艺
病例指导：罗琪
病史介绍
患者男，72岁，年9月起出现头晕、乏力、面色苍白，年11月前来就诊。查体无异常体征。美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分2分。
辅助检查
?肿瘤标志物示：癌胚抗原（CEA）72.52ng/mL、CA50：47.U/mL、CA19-9：56.51U/mL，余正常。
?全腹部CT：肝多发结节，考虑转移；肝内散在囊肿。升结肠占位并向周围脂肪层浸润，肠旁、腹膜后淋巴结肿大，考虑转移；双侧肾上腺增粗，转移不除外。
?胸部CT：左肺上叶多发结节，考虑转移。
?肠镜：升结肠近肝曲见菜花样肿物堵塞肠管，局部狭窄，镜子无法通过；距肛门10cm见一2.0*1.5cm扁平隆起息肉样肿物。肠镜病理：（升结肠近肝曲结肠）高级别腺上皮内瘤变，癌可能。（直肠）中分化腺癌。免疫组化：MLH1+、MSH2+、MSH6+、PMS2+。
?基因检测：K-ras、N-ras、B-raf野生型。
既往史
高血压、冠心病（陈旧性心梗、心功能II级）、2型糖尿病，均服药控制中。肿瘤家族史：无。
诊断与分期
升结肠肝曲癌、直肠中分化腺癌，同时性肝转移、肺转移，cT4aN+M1Ⅳ期；继发性贫血中度；高血压病；冠心病（陈旧性心梗、心功能II级）；2型糖尿病。
MDT讨论一
医院结直肠癌MDT团队由胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、肝胆外科、介入科、影像科、病理科等多个科室组成，每周四上午进行MDT讨论从而给出临床治疗策略。根据本例患者完善的基本检查及一般情况，首先给予了第一次MDT讨论，现将讨论意见总结如下：
影像科：根据患者就诊后行胸、腹部CT，阅片后明确升结肠癌肝区病变向周围脂肪层浸润，但没有直接侵犯或粘连于其他器官，肠周及腹膜后淋巴结肿大，考虑转移可能，分期T4aN+；直肠未见明显异常，盆腔无肿大淋巴结，建议行盆腔MR检查；肝两叶多段多发转移（5枚）、左肺多发转移，且肾上腺转移不除外。
病理科：肠镜活检病理提示：（升结肠近肝曲结肠）高级别腺上皮内瘤变，癌可能。结合患者腹部CT显示升结肠肝曲明确占位，病理结果可能与肠镜活检取材表浅有关，必要时可再次活检，多点取材。直肠中分化腺癌诊断明确，免疫组化提示微卫星稳定型，基因检测：K-ras、N-ras、B-raf野生型。
胃肠外科：根据影像、病理的结果，明确患者为临床分期cT4aN+M1的Ⅳ期初始不可切除的转移性结直肠癌（mCRC）。右半结肠癌、直肠癌共存，以右半结肠癌局部分期晚且合并潜在肠梗阻。考虑患者高龄、继发性贫血中度，合并高血压病、冠心病、糖尿病等内科疾病，建议改善患者一般情况，全身系统治理后适当时机再行原发灶切除术。
肿瘤内科：年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的mCRC治疗策略中指出，对于治疗目标为疾病控制的不可手术广泛性mCRC患者，如果其为RAS野生型，一线治疗推荐给予化疗+靶向药物的方案。同时，制定患者的具体治疗决策还应综合考虑多方面的驱动因素，例如肿瘤特征（肿瘤负担、肿瘤部位、肿瘤生物学、基因突变状态）、患者特征（年龄、体力状态、器官功能、合并症）以及治疗特征（毒性、灵活性、社会经济因素、生活质量、患者预期和偏好）等多个方面。
观察该例患者为老年男性，存在继发性贫血、高血压、冠心病、糖尿病等合并症，同时既往存在心肌梗死、心功能II级等情况。根据心脏毒性的全程管理原则，应避免强度较大的治疗方案，更为了避免出现对患者安全性影响较大的心脏毒性等化疗不良反应，在选择治疗药物时尤其需要预防性避免使用5-FU类药物。与此同时，多项雷替曲塞联合治疗晚期结直肠癌临床研究和荟萃分析均证明了一线使用雷替曲塞的安全性和有效性。因此，MDT团队讨论后，制定了一线治疗目标：疾病控制，争取转化；一线治疗方案：西妥昔单抗+伊立替康+雷替曲塞。患者在诊疗过程中也验证了MDT诊疗意见的准确性，患者获得了较好疗效与缓解时间，且并未出现影响治疗的不良反应。
治疗过程
?经多学科诊疗（MDT）团队讨论，于-11-23至-2-6，给予西妥昔单抗+伊立替康+雷替曲塞方案治疗6周期。3周期后（-1-4）复查CT（图1-1）示：原发灶升结肠占位伴肠周小淋巴结，直肠壁略增厚；转移灶左肺上叶结节较前相仿、肝多发转移（较大5.0×3.7cm），疗效评价为SD。第1周期化疗第6天出现Ⅳ°贫血（HGB55g/L），给予输血、升血支持治疗后，HGB逐渐恢复至g/L，随后的治疗中未在发生贫血等不良反应。
?年2月21日出现肛门排便、排气减少伴恶心。6周期后（-2-28）复查CT（图1-2）示：原发灶升结肠占位较上次疗效评价好转，右中腹局部肠系膜扭转并肠梗阻，腹盆腔积液；直肠壁增厚。转移灶左肺上叶结节较前相仿、肝多发转移较前缩小（较大3.7×2.8cm）。疗前升高的几项肿瘤标志物均持续下降：CEA为16.31ng/mL、CA50为13.U/mL、CA19-9为14.95U/mL。
图1-1一线治疗三周期后肺肝病灶的影像学图像
图1-2一线治疗六周期后肺肝病灶的影像学图像
MDT讨论二
影像科：本次患者复查腹部CT显示，右中腹局部肠系膜扭转并肠梗阻。
胃肠外科：患者在全身治疗过程中出现急性肠梗阻，鉴于患者经全身治疗后疾病控制且一般状况改善，耐受性良好，建议行局部的手术切除，解除肠梗阻症状对全身治疗产生的影响，进一步保证后续治疗。
肿瘤内科：通过影像科CT判断，结合患者自年2月21日开始出现的肠梗阻相关临床症状，明确判定肠梗阻的发生。治疗上应先给予外科手术解除肠梗阻。后续治疗由于既往6周期治疗有效且安全性好，可于术后继续原方案治疗，总联合化疗疗程不超过半年，后给予维持治疗。
后续治疗
?由于并发肠梗阻，于年3月2日行剖腹探查＋姑息性右半结肠切除术。术后病理示：（右半结肠）中分化管状腺癌，浸润肠壁全层至浆膜外脂肪组织，间质神经束见癌累及，淋巴结2/19转移。
?年3月28日至年5月，给予西妥昔单抗+雷替曲塞方案维持治疗，共4周期。复查CT（图2）示：结肠术后改变，吻合口未见异常。转移灶左肺上叶结节较前相仿；肝多发转移较前增多、增大。肿瘤标志物进一步降低：CEA为6.89ng/mL、CA50为5.69U/mL、CA19-9为7.77U/mL。
图2复查CT结果
MDT讨论三
肝胆外科：此时全身病灶基本稳定，仅有肝脏转移灶增多、增大，因此应尽快控制肝转移病灶。局部治疗可考虑手术、介入、射频消融、SBRT等方法。因患者高龄合并内科疾病，2个月前接受过腹部大手术，结合患者意愿，给予肝脏介入治疗是较适宜的选择。
肿瘤内科：在多发转移的mCRC患者仅出现肝脏转移较前增多增大、其他转移灶稳定的情况下，首先积极争取控制肝脏转移，为延缓病情进展，延长疾病控制时间争取更多机会。
介入科：介入治疗在结直肠癌肝转移的全程管理中发挥着重要作用，是一种控制肝转移的有效的局部治疗手段。该患者不接受手术、射频消融等局部治疗情况下，可以选择肝转移灶介入治疗。在治疗方案的选择方面，因为雷替曲塞在一线治疗及维持治疗有效，介入治疗中选择奥沙利铂＋雷替曲塞的方案。
后续治疗
?根据MDT讨论后给予治疗方案：局部治疗于年5月31日行肝动脉造影+肝动脉栓塞+局部灌注化疗（奥沙利铂＋雷替曲塞）；全身治疗于年6月26起给予西妥昔单抗+奥沙利铂＋雷替曲塞方案2周期。年6月28日，介入治疗1月后CT（图3）示：原发灶结肠术后改变，吻合口未见异常；转移灶左肺上叶结节较前相仿、肝多发转移较前相仿。
图3-1局部治疗前的肝脏病灶MRI图像
图3-2介入治疗1个月后复查肝脏MRI图像
随访
患者随访至今，无恶心、呕吐、腹痛、便秘等不适。精神体力、食欲食量正常。ECOG：0-1分。定期复查，肺部、肝脏、直肠病灶稳定。
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