不论是开放还是腹腔镜直肠癌保肛术，直肠癌保肛术后有一定的吻合口瘘的发生率。吻合口瘘一旦发生，大便可经瘘口流入盆腔甚至腹腔，毒素被人体吸收造成畏寒、发热甚至休克、死亡。有的病人虽经治愈，但吻合口周围瘢痕增生，吻合口周围瘢痕狭窄，极大影响排便功能，给病人带来很大痛苦。
一、直肠肿瘤离肛门越近，保肛术后吻合口瘘的发生率越大，对距离肛门7厘米以上的直肠癌采用吻合器保肛术，术后不易发生吻合口瘘。
对距离肛门7厘米以下的直肠癌采用吻合器保肛术，术后发生吻合口的可能性较大。
二、对距肛门6～7厘米的直肠癌采用吻合器保肛术，为预防术后吻合口瘘，术中可在小肠与大肠的邻接处将小肠的末端提到腹部皮肤外（邻近阑尾切口）做回肠造口，目的是让大便从造口排出体外，有利于盆腔的吻合口愈合。
这种造口方式又称保护性回肠造口，一般3个月后再做一次类似于阑尾炎的小手术将造口回纳腹腔，恢复病人从肛门排便。
三、对距肛门5～6厘米的直肠癌（肿瘤位于后壁除外）如强行采用吻合器保肛术，这种吻合称超低位吻合，更易发生吻合口瘘（在女性甚至发生直肠阴道瘘）。此种情况下即使做了保护性回肠造口，也不能预防吻合口瘘的发生。
对距肛门5～6厘米的直肠癌（肿瘤位于后壁除外）如在游离不充分情况下，强行采用吻合器保肛术，还有可能使肿瘤下切缘切不干净，导致术后吻合口肿瘤复发，这就是有人讲的不惜以牺牲生命为代价强行保肛。
对距肛门5～6厘米的直肠癌如要做保肛术，最好在肿瘤下方，尽量紧靠肛门括约肌的上缘切断肠管，即最大限度地切除肿瘤下方的肠管，这样做避免了肿瘤下切缘切不干净的可能性，保证了肿瘤下切缘的绝对阴性。标本切除后采用吻合器已无法完成大肠与肛门的连接，可以腹腔镜下游离结肠脾曲或者左半结肠。
会阴组医生去除齿状线以上的粘膜，干脆将大肠末端从肛门拉出体外3～5厘米，让大便直接排出体外，可以完全预防吻合口瘘的发生，还不需做保护性回肠造口。1个月后待大肠与周围创面粘连愈合后再切除肛门外的多余大肠，恢复病人从肛门排便。这种手术方式又称中国人发展完善的改良Bacon术。
四、对距肛门2-5厘米的、肿瘤较局限的、位于直肠肌层之内的直肠癌（T2之内）病人，也可行经括约肌间隙术（intersphinctresection,ISR)保肛。
对于超低位直肠癌患者，其肿瘤下极可能已达肛管内括约肌水平，这时若要保留肛门括约肌功能，可尝试腹腔镜下行经肛门括约肌间切除（ISR，图1～3）。
ISR术基本要点是会阴组医生在肛门白线处做环形切口，经肛门内括约肌与肛门外括约肌之间的间隙逆袭向上分离，与腹腔镜下盆腔分离会师，切除标本。
对于低位直肠癌，如何确定肿瘤远端肠段的横断位置，并保证充分肿瘤切缘是难点，这在腹腔镜下尤显重要。腹腔镜低位/超低位直肠前切除联合直肠脱出技术或称外翻技术，有助于确定肿瘤的远切端，以确保获得充分的肿瘤切缘(图4～6)。
为了预防吻合口瘘，不采用像ISR术中直接将大肠与肛管缝合吻合的方法，而是采用类似改良Bacon术的方法恢复大肠肛门的连续性。
这种手术方式又称改良ISR术保肛。
附：为什么超低位吻合口瘘的可能性大，可能有以下因素：
①保肛术中到达肛门的结肠较长，结肠末端可能发生局部循环不良，影响愈合。
②保肛术后病人一般平卧位，超低位吻合口大概高于盆腔的最低点约3-5厘米，吻合口受吻合口近端肠管的重力影响可能有一定的张力。
③吻合口远端的肛门可能不随着吻合口近端结肠同步蠕动，吻合钉或者缝线可能产生切割。
④盆底肛门括约肌的回缩能力可使吻合口有向上移位2厘米左右的趋势，产生张力。
⑤吻合口周围可能存在局部感染因素，发生小脓肿，导致吻合口破裂。
⑥可能病人年龄大、或营养差、或贫血、或糖尿病等，导致愈合能力差。
作者：医院结直肠、肛门外科主任医师
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