科普与翻译
说明:本译文为中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会所属“科普与翻译小组”成员对一篇发表在RadioGraphics上的CME综述《FDGPET/CTPitfallsinGynecologicandGenitourinaryOncologicImaging》所作的翻译，全文共分五部分发布，这是第五部分内容。因组稿时间仓促、译者水平限制及审校者经验不足，译文中定有不当之处，敬请各位专家批评指正！
妇科和泌尿生殖系肿瘤FDGPET/CT显像的假象（五）
（LakhaniA,KhanSR,BharwaniN,etal.FDGPET/CTPitfallsinGynecologicandGenitourinaryOncologicImaging.Radiographics.;37(2):-.）
卵巢、输卵管和子宫疾病的假象
卵巢和输卵管疾病
原发和继发卵巢肿瘤可表现为FDG摄取增加（56）。虽然附件肿块的评估常规不使用FDGPET/CT检查,而是使用超声和磁共振检查，但是在FDGPET/CT显像中也会偶尔发现卵巢局灶性FDG摄取增加。因此，对于患有其他原发恶性肿瘤绝经后妇女，在卵巢发现FDG摄取时，应怀疑为恶性病变，要么是原发恶性肿瘤，要么是转移瘤，如来源于胃肠道或乳腺的克鲁肯伯格氏瘤（图10）。
虽然卵巢恶性疾病往往表现为FDG摄取更高，但是由于卵巢良性、交界性和恶性疾病的FDG摄取程度存在交叉情况，无可靠的标准摄取值（SUV）界值用于区分附件肿块的良、恶性（57）。
在卵巢肿块患者中，许多附件和/或输卵管的炎性疾病，可表现为FDG摄取增加而产生假阳性结果，如盆腔炎性疾病、输卵管卵巢脓肿、子宫内膜异位囊肿（58）（图11）。其它盆腔良性肿块，如良性囊腺瘤、畸胎瘤、神经鞘瘤，也可表现为FDG摄取增加并导致假阳性发现（59）。
妊娠性滋养层细胞病是一种少见的侵袭性肿瘤，化疗通常非常敏感，然而大多数情况下，常规超声和MR图像在肿瘤残留和坏死鉴别诊断中作用有限。研究表明在一线化疗后β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）持续明显增高患者中，FDGPET/CT可鉴别患者原发和/或转移病变位置，有助于指导其替代治疗的调整（60）（图12）。
子宫疾病
良性子宫平滑肌瘤（子宫肌瘤）FDG摄取可在较大范围内波动，甚至同一个子宫肌瘤内可表现为不均匀FDG摄取（图13）。这种现象可能是由子宫肌瘤的激素依赖、细胞、血管及GLUT转运蛋白和己糖激酶的表达（61）特性不同所致。良性子宫肌瘤表现为FDG摄取增加，多见于绝经前妇女（62）。因此盆腔病变FDG摄取增加，就像许多非恶性疾病可能表现为FDG摄取增加一样，需要与其他影像结合起来分析。
肾脏和泌尿管道疾病中的假象
肾脏
在肾细胞癌（RCC）检测中，FDGPET/CT因灵敏度低而应用受到限制。Kang等（63）一项关于66例肾癌患者的回顾性研究显示，FDGPET/CT对原发性肾细胞癌诊断的灵敏度和特异度分别为60%和%，而增强CT的灵敏度和特异度则分别为92%和%。此外，他们发现FDGPET/CT诊断RCC腹膜后淋巴结转移和/或肾区复发的灵敏度和特异度分别为75%和%，而增强CT则分别为93%和98%。由于RCCPET/CT显像FDG摄取通常比较低，所以,其诊断需谨慎并要密切结合增强CT分析。RCC原发灶和转移灶的FDG摄取差异明显不同，一般转移灶代谢活性高于肾癌原发灶（64）（图14）。
尿道
熟知FDG在泌尿道的排泄模式非常重要，尿道肿瘤通常在膀胱输尿管结合部附近局部复发，可能会由于输尿管膀胱内蓄积大量显像剂，而难以分辨该部位病灶。图15病例显示阴道穹隆局部复发，同时导致上端肾盂积水。图15aMIPPET图显示肾脏持续显影。
瘘管形成是妇科恶性肿瘤并发症，常是晚期癌症、手术和放射治疗后的最终结局。膀胱阴道（包括尿道阴道）瘘管是妇科恶性肿瘤最常见的瘘管类型（65）。当泌尿管、膀胱与阴道瘘管形成后，泌尿管里FDG可能导致高估恶性肿瘤活性；相反也可能掩盖疾病（图16）。因此评估这类病人需要紧密结合近期CT和MR图像。
图15一例57岁老年女性结直肠癌转移患者，PET/CT检查排尿后发现膀胱底部肿瘤复发。(a)MIPPET图像可见因肾积水所致左肾持续显影(箭头)。（b,c）横断面FDGPET/CT融合图像(b)和增强CT(c)图像显示复发的病灶位于靠近膀胱底的阴道穹窿部（箭头），这个病灶也是引起左侧肾积水的原因。
图16.一例45岁女性宫颈癌术后复发者，造瘘术后尿路尿污染导致的病灶SUV值高估。(a)FDGPET/CT横断面融合图像显示左半骨盆内FDG摄取增加(箭头)。(b)MRT2WI斜冠状面图像显示宫颈癌局部复发(箭头)，侵犯左盆腔侧壁，伴左侧输尿管瘘形成。
由于脱氧葡萄糖（FDG）随人体尿液排泄，导致FDGPET/CT被普遍认为在检查局部膀胱肿瘤和周围淋巴结病变方面作用是有限的（66,67）。FDG经尿道膀胱排泌的放射性活性,可以掩盖泌尿系统疾病，一直被认为根据放射性活性评价膀胱壁病变是非常困难的。然而，一些研究发现，在应用静脉注射利尿剂和口服水化剂两种干预措施后，通过延迟显像在一定程度上有助于提高对膀胱肿瘤的检出率（68）。作者也发现，在FDG-PET/CT显像判读时，调宽显示窗位，常常可看到膀胱周围（病灶）浓聚的重要信息。图17和图18的两个例子表明：将标准窗位从SUVmax值由10调高到15甚至更高时，对于可疑原发性膀胱肿瘤及盆腔恶性复发肿瘤病灶，可显露出异常FDG摄取增加。
图17.一例治疗后肿瘤标记物增高的68岁女性结肠癌患者，因膀胱中尿液FDG浓聚掩盖邻近病变。（a）在FDGPET/CT矢状面融合图像，从常规窗到SUVmax为10窗位，可见膀胱附近局部浓聚灶（箭头），初始考虑为膀胱憩室。(b)在FDGPET/CT矢状面融合图像，把显示窗位调到SUVmax为15时，显示放射性浓聚灶位于阴道后穹窿（箭头）处，后来组织学证实为结肠癌复发。
膀胱憩室一般无临床症状，在解剖学显像中能偶尔发现。在FDG-PET/CT显像中，由于FDG在膀胱憩室内局部潴留而误认为为骨盆疾病，是造成假阳性一个原因（67,69）。膀胱疝占所有下腹部疝的0.5％-3％，占所有腹股沟疝的1％-4％（70）。由于膀胱腹股沟疝在FDG-PET/CT显像中与腹股沟淋巴结转移非常相似，因此膀胱腹股沟疝是盆腔FDG-PET/CT显像中的另一个潜在假象（71）。
术后出现解剖位置变化患者（特别是尿流改道和/或膀胱手术后患者）的PET/CT显像会存在更多假象。膀胱肿瘤患者接受膀胱切除回肠导管成型术后，行FDG-PET/CT显像，显像剂可经回肠导管进入造口，这可能掩盖对相邻腹膜疾病或膀胱切除处复发肿瘤的显示。尿流改道患者术后也会加大皮肤和造口部位尿液污染的风险，这在MIPPET图像上会出现假阳性表现。相反，阴道疾病也可以由于尿液污染而被忽略（图19）。因此，需要将MIP图像上显示的高活性区域与融合的轴向图像结合进行综合分析，这是非常重要的。
图19.肛门癌患者阴道转移灶最初误判为尿液。(a)FDGPET/CT横轴面融合图像可见阴道入口处的FDG摄取，最初被认为是滞留的尿液。(b)横轴面T2加权MR图像帮助证实为阴道病变(箭)，经组织学证实为转移性癌。
接受盆腔手术的妇女术后有发生盆腔粘连风险（72）。盆腔粘连往往会引起诸如肠梗阻、疼痛和不孕等不良并发症。盆腔粘连往往还会导致器官与器官之间或者器官与骨盆壁间的牵连。这种器官的牵连可导致盆腔器官的解剖位置变化，这也是造成FDG-PET/CT显像误判的潜在原因（图20）。因此，将FDG-PET/CT与其他成像方式结合起来，对术后有解剖学改变患者进行整体评估是非常重要的。
图20.43岁女性全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术后解剖变形。(a，b)PET冠状MIP(a)和FDGPET/CT(b)矢状面融合图像显示阴道穹窿部一个与膀胱（箭）分开的FDG浓聚灶（箭头)。因其浓聚程度类似膀胱，可能会认为是膀胱角，但二者之间没有明确相接，因此进行了MR检查以排除肿瘤复发。(c)矢状面T2加权成像证实该浓聚灶为先前手术后粘连造成的膀胱（箭）前伸膀胱角（箭头）。
结论
随着FDGPET/CT临床应用的增加，其在妇科及泌尿生殖系统恶性肿瘤的探查，分期及疗效评估方面的价值越来越明确。鉴于越来越多的临床医生开始接触到这些项目，为确保对FDGPET/CT图像的精准解读，临床医生应了解本文中强调的一些常见假象的知识要点。
核医学医师分会科普与信息委员会的科普与翻译小组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
校译：李沂，程木华，吉爱兵，李林法，朱然，岳殿超
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李飞，李锋，李桂英，李慧，李建，李雪娜，刘超，陆克义，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，孙希文，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，袁建伟，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏