本研究报道了10例择期结直肠癌术后院内死亡的病例并进行相关分析后发现，我院择期结直肠癌术后院内病死率为0.28%，远低于国外报道的3.0%～4.9%[2,3]。这可能与本研究中未纳入急诊结直肠癌手术病例有关。此外，本组10例死亡病例中，60岁以下者有3例，这也提示，年龄似乎并非是结直肠癌术后出现并发症和死亡的独立危险因素。老年患者术后院内死亡可能与患者一般情况和ASA分级的关系更为密切[5]。
结直肠癌术后院内死亡的主要原因包括心脑血管意外、肺栓塞及感染性并发症（肺炎和吻合口瘘）等，这与本组资料结果一致[6]。此外，本组资料还显示，结直肠癌术后院内死亡有两个高峰。第1个高峰期出现在术后2周内，多数表现为猝死，主要死因是肺栓塞。结直肠癌术后血栓性疾病发生率近年来显著增高，据文献报道，围手术期感染、基础疾病等均可显著增加深静脉血栓的发生率，特别当患者合并2种疾病时，结直肠癌术后深静脉血栓发生率高达13.4%[7,8]。本组资料中，死于肺栓塞的3例患者均合并2~4种基础疾病，静脉血栓栓塞风险评估的总分均超过5分，均为高危患者。尽管围手术期均采取预防措施，但仍有肺栓塞发生。目前我科的做法是，由分管医生对入院24h内的结直肠癌患者进行深静脉血栓形成风险评估，分为低危、中危、高危和超高危组，并相应采取药物（低分子肝素）和（或）物理预防措施进行干预。术后6h内，医生再次对患者进行评估，并根据评估结果和具体病情下达预防措施医嘱，护士按照医嘱进行宣教并落实相关预防措施。当患者病情变化时，应随时进行再评估。自该措施落实以来，我科1例升结肠癌术后6d发生大面积肺栓塞的患者获得成功救治。
第2个高峰期出现在术后3周左右，死亡原因为肺部感染、多器官功能衰竭或迟发性大出血等。尽管近年来外科技术、术后监护及抗感染治疗取得较大进展，但结直肠癌手术后各种原因导致的脓毒症仍然是院内死亡的重要原因之一，其中因吻合口瘘和其他感染性并发症占结直肠癌术后死亡病例的50%[9]。在本组资料中，第2个高峰期因感染性并发症导致5例术后院内死亡，与既往文献报道一致，死因包括吻合口瘘2例，严重肺部感染2例及肠道细菌移位1例。对于发生上述并发症的患者，若能及时发现并给予有效治疗，绝大部分患者可以治愈，但仍有少部分患者可能由于感染无法控制或本身肿瘤分期等原因，导致严重的水电解质紊乱、营养不良，最终导致患者死亡，如本组1例25岁升结肠癌患者因肿瘤侵犯十二指肠及肝脏，行胰十二指肠加右半结肠切除加肝部分切除术，术后出现胰肠吻合口瘘，经积极治疗仍出现脓毒症导致多脏器功能衰竭，并于术后第天死亡。
本组中3例患者发生吻合口瘘中，其中2例合并贫血，1例为低位直肠癌。有研究支持，术前贫血、低位直肠癌是结直肠术后吻合口瘘的危险因素[10,11]。因此，对于结直肠癌手术患者，术前应注意纠正贫血，术中仔细操作，避免吻合口存在张力，维护吻合口良好血供，术后给予充分的支持和抗感染治疗，尽量避免吻合口瘘的发生。此外，在临床工作中，对未行预防性回肠造口的低位直肠癌患者，我们常规经肛留置了肛管，并取得了满意的预防吻合口发生的效果。
由于老年患者呼吸代偿以及储备能力均较差，且切口疼痛会进一步限制患者呼吸，因此术后容易出现肺不张同时并发肺部感染。本组病例中2例老年患者术前肺功能均存在不同程度的减退，术后死于严重肺部感染。因此，术前应加强对患者呼吸功能的健康教育，如戒烟宣教、呼吸训练指导等；术后给予确切镇痛、雾化及化痰等治疗，鼓励患者早日下床活动，帮助患者及时清除气道的分泌物，鼓励并协助患者咳嗽咳痰，从而达到防止肺部感染的目的。一旦发生肺部感染，应加强抗感染治疗，并根据痰培养结果选用敏感抗生素。
本组病例中，1例术后发生肠道菌群移位，最终因脓毒血症而死亡。原因可能为手术创伤、失血或麻醉等使肠道血管痉挛，肠道处于缺血缺氧状态而致肠黏膜屏障功能受损，加上术前肠道准备、术中及术后抗生素非选择性地杀灭肠道正常菌群，从而引起肠道菌群紊乱。因此，我科十分重视围手术期的肠道菌群微生态调理，具体措施包括：术前1d下午口服50％硫酸镁溶液ml或复方聚乙二醇电解质散2包进行机械性肠道准备，不常规口服抗生素，规范预防性抗生素的使用（头孢呋辛钠和甲硝唑，术后24h停用），术后调理肠道菌群微生态，以尽快恢复消化道正常微生态环境。
参考文献（略）
（收稿日期：-02-01）
（本文编辑：赵日升）
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