近年来研究发现，在腹部手术或创伤前若小肠功能正常，则术后小肠的蠕动及吸收功能不致于有大的改变，小肠功能在术后最早恢复。基于这种观点，近2年来，我们选择20例结直肠癌患者术后予早期肠内营养，取得良好疗效，报告如下。
一、资料与方法
本组20例，男12例，女8例。年龄35～76岁，平均54岁。行右半结肠切除6例，左半结肠切除3例，Dixon手术10例，Miles手术1例。
置管方法：①开始实施3例患者，将鼻肠管与胃肠减压管捆绑一起经一侧鼻孔插入，术前保留鼻肠管导丝。术毕后将鼻肠管下送至十二指肠降部或空肠上段。②余17例患者则将普通输液管剪去头端，修剪多个侧孔，置人空肠上段约20cm，经腹壁戳口引出。
肠内营养方法：术后24h内开始肠内营养，每天给予热量～KJ／kg，氮0．18g／kg。术后第1天经鼻肠管或空肠造瘘管滴人5糖盐水ml。下午滴注ml。第2天ml，第3天～ml，第4天1～1ml，第5天起1ml。予输注泵维持滴速，速度20～70ml／h，根据患者适应情况，逐渐增加速度，每天冲洗管道2～3次，防止管道堵塞，平均使用肠内营养时间10d。
二、结果
2O例患者均痊愈出院。治疗期间均能接受肠内营养，多数患者于术后第2天主诉轻度腹胀，调整滴速后好转，术后3～4d肛门排气，均未出现严重的腹胀，腹泻及吻合口漏，平均住院(18．82±8．23)d。
肠内营养后第10天的体重与术前的体重无显著差异。留24h尿测定尿素氮，计算氮平衡的结果提示：术后第7天起呈正氮平衡。
血浆白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白术后第七天与术前分别比较均无明显下降，见表1。
2．5术前术后肝功能转氨酶轻度升高，总胆红素无变化，见表2。
三、讨论
早期肠内营养有利于胃肠功能恢复和维护肠黏膜功能完整性
临床上结直肠癌手术后患者，通常要肛门恢复排气后进食。研究证明，胃功能于术后2-3d恢复正常，大肠功能于3～5d恢复正常，小肠功能则6h即可恢复。根据这一特点使结直肠术后早期肠内营养成为可能。近年来，肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题。
肠黏膜因缺血，感染，损伤与营养不良而发生屏障功能障碍，可导致肠源性感染。长期胃肠外营养已证实可导致肠黏膜萎缩，影响肝功能，代谢紊乱及导管引起败血症等，而早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠黏膜细胞与功能完整性，保持肠道黏膜屏障，可减少肠源性感染的发生。肠内营养刺激消化液和胃肠内激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流量，促进肠吻合口的愈合，增加吻合口的强度。
本组l9例行肠吻合研究显示：只要吻合口部位血运良好，张力不高，无污染，吻合技术正确的条件下，早期肠内营养并不增加肠吻合口漏的风险。因本组仅实施20例，仍需继续观察。
与肠外营养相比，谷氨酰胺可以改善肠粘膜结构防止细菌移位
早期肠内营养与胃肠外营养相比，可摄取丰富的谷氨酰胺。在没有外源性谷氨酰胺补充和中等以上腹部手术后的患者，在术后第7天的血谷氨酰胺低于术前的基础水平口。研究表明，谷氨酰胺是肠道黏膜细胞特异性营养物质，可改善肠黏膜结构，抑制肠通透性增加，从而防止肠道细菌移位。
关于早期肠内营养时间，多数报道术后24h内。本组全部术后第1天上午开始经鼻肠管或空肠造瘘管滴注盐水ml，下午开始提供肠内营养。遵循从少到多，由慢到快和由稀到浓的原则，使肠道能更好地适应。
由于胃及大肠恢复功能较慢，为达到肠内营养的良好效果，笔者体会尽量使用空肠造瘘管(特别推荐自制造瘘管)。由于切口影响，除右半结肠外，左半结肠及直肠手术鼻肠管往往不易到达空肠上段，故推荐尽量采用空肠造瘘管。我们发现用普通输液管侧方剪孔行空肠造瘘效果良好，价格便宜，值得推荐。术中将胃内容排空后，术后第一天即拔除胃肠减压管，可减轻病人不适，减少肺部感染，同时造瘘管滴注营养液，由输注泵控制滴速，可减轻病人腹胀不适。本组病例经过良好细致的管道护理，均完成营养计划，未发生吻合口瘘及腹腔感染，亦无明显腹胀，腹泻，呕吐等，表明结直肠癌手术后早期(24h内)提供肠内营养是安全可行的。
纤维成分对大小肠黏膜生长和细胞增殖有促进作用
以酪蛋白、植物油、麦芽糊精为基质的等渗全聚合胃肠内营养制剂，包含大豆、多糖、纤维素等6种纤维成分。纤维素对小肠、大肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用，能更好地维持小肠黏膜细胞的形态和功能，增强肠道的蠕动，改善肠道排泄物的黏稠度。肠内营养制剂在结肠经厌氧菌酵解后，可呈成短链脂肪酸，改善结肠黏膜细胞功能，刺激大肠中水、电解质的再吸收，可预防腹泻。
本组病例肠功能恢复为(2.3±0.5)d，肝功转氨酶，总胆红素均无明显升高，与胃肠外营养比较，对肝功能影响小，且无1例使用白蛋白等，费用降低。通过本组20例患者临床观察，结直肠癌患者只要小肠功能正常，早期肠内营养是安全可靠的，符合生理要求，经济实用，避免了胃肠外营养相关的并发症。
原作者：邱磊谢沛标陈艳鸿
作者单位：广东医院
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