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Dr.M陪您开启线上移动学习
短肠综合征的临床处理
文献来源：MedscapePracticeChallenge.
专家介绍
唐纳德·科比医学博士
俄亥俄州克利夫兰诊所营养中心主任
基肖尔·艾耶医学博士
西奈山伊坎医学院
外科及儿科副教授
课前小测验
在学习之前，先完成这个“课前小测验”，评估你的相关临床知识。在今天的学习结束后，你会发现自己又提高了哦^_^
编者按：鼓励医生和患者共同作出医疗决策。可以推荐您的患者学习相关的临床知识。
November
唐纳德·科比：你好，我是俄亥俄州克利夫兰克利夫兰诊所的唐·科比医生。欢迎参加这个关于短肠综合征（SBS）临床决策的讨论。医院的基肖尔·艾耶博士一起讨论这个话题。
今天我们的讨论将集中在：消化内科医生和社区全科医生需要了解的短肠综合症有关话题。首先，解释一下SBS的定义及其发病原因。
SBS的定义是由特定疾病状态或手术造成的，具有吸收功能的肠道表面积的减少，并且因营养、液体和电解质流失危害健康。
短肠一般定义为：功能性小肠长度不超过厘米。
以下情况患者风险更高：1.十二指肠切除，或空肠回肠吻合术后剩余小肠＜35厘米；2.空肠结肠吻合，或回结肠吻合后剩余小肠不超过60厘米；3.空肠造瘘后长度＜厘米。
此外，另两个问题也很重要：1.患者结肠是否存在；2.结肠是否连续。这决定了你是否可以把结肠纳入整个消化道进行考虑，这一点很重要。
短肠综合征（SBS）的病因包括肿瘤、外伤、局部缺血、先天性疾病，炎症性肠病（IBD）。近来，肥胖症，疝气和功能性短肠也越来越常见，稍后会进一步介绍。SBS的另一个病因是血管问题，如肠系膜上动脉血栓和/或栓塞。
在克利夫兰中心进行肠道重建和肠移植治疗的成年患者中，50％以上是IBD患者，最常见的是克罗恩病。令人意外的是，溃疡性结肠炎（UC）患者占大约20％，最常见的是在结肠切除术和储袋手术后，由于病情恶化需要再次手术，进而造成短肠。
引起儿童SBS的原因，还包括年龄非常小的患者发生坏死性小肠结肠炎或先天的肠异常。艾耶博士，你的经验呢？
艾耶医生：谢谢唐。我不得不说，不同地方情况还真不太一样。医院，主要的SBS患者是经历了腹部外科手术后，又出现复杂的肠皮瘘的患者。另一个原因是减肥手术失败的患者，我们的护士称之为“胃旁路术后恶化”。很遗憾这正在成为SBS的一个重要的、且日益增长的原因。
在纽约，创伤后肠缺血也是导致SBS的重要原因。医院也是一个很大的IBD中心，大约有15％的SBS病因为IBD。还有因不能手术的肿瘤，如肠系膜根部巨大的硬纤维瘤导致的SBS。此外，我们也有因功能性肠梗阻（如假性梗阻），这种功能性原因而非长度原因导致的SBS。
科比医生：尽管肠道长度正常，功能性障碍也会造成严重的吸收不良，典型的例子是小肠慢性假性梗阻。难治性腹泻与营养吸收不良相关，例如放射性肠炎。放射性肠炎患者可能从来没有进行过肠道手术，但因为肠黏膜的功能缺失，无法吸收营养。因此，功能性短肠是一个重要的概念。
让我们花一点时间，复习一下小肠正常的生理机制，确保每个人都了解小肠吸收途径。小肠的长度约为至厘米，大约7至9升的液体会通过屈氏韧带，但只有毫升左右液体从粪便丢失。绒毛排列在肠腔内，而绒毛上又排列着微绒毛，它们参与营养物质的吸收。
各营养物的吸收部位很重要，这部分知识经常是住院医师考试的考点和重点。回肠末端吸收维生素B12和胆汁盐。如果患者失去了结肠（失去人体最大的海绵），就失去了吸收盐和水的重要器官。患者失去结肠之后，在治疗方面往往非常具有挑战性。
当我们切除肠道的某些部位时，通常可以预测这些患者会发生什么事情。大部分接受空肠切除术的患者，消化道重吸收的能力还是足够的，除非超过75％的空肠被切除。他们的回肠会很好适应这一变化，回肠将会减慢蠕动速率，这些患者仍可以吸收维生素B12、胆胆汁酸盐和多肽。
而经历回肠切除的患者，由于保留了大约60厘米的空肠到结肠距离，将有足够肠道吸收营养。但这类患者无法吸收胆汁盐和维生素B12。由于空肠无法吸收胆汁盐和维生素B12，而且难以适应新的生理状态。患者小肠转运变快，且有小肠细菌过度生长的风险，消化酶多肽减少。
而经历广泛小肠切除的患者，需要保留-厘米的小肠，以避免长期的肠外营养。这类患者会有大量的体液损失，后续药物的选择需要考虑这方面的因素。患者会发生严重的营养吸收不良。在这种情况下，空肠不能很好的适应新的生理状态，常发生胃酸分泌过多和快速胃排空。
吸收不良的机制：特别是在创伤、手术或任何原因造成短肠之后，会发生胃酸分泌过多，使内源性胰腺酶失活。这将导致肠道转运加快，食物在肠道内混合的时间不足。
其中有两个关键的过程：首先是消化食物，然后将其转化为身体可以吸收的形式。
短肠时肠道表面积减少，胰泌素和胆囊收缩素（CCK）的分泌减少，这也会降低胰酶的释放，导致细菌过度生长。另外，这类患者可能会发生肠梗阻，或肠蠕动改变。而回盲瓣可能会因病而被切除，从而失去阻止细菌进入小肠的屏障。这些患者缺乏胆汁酸，将会影响脂肪颗粒的形成，进而影响脂肪的吸收。
我们可以有针对性的进行治疗。酸分泌过多可以使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。对于肠道蠕动加快，可以使用多种药物，如洛哌丁胺、地芬诺酯-阿托品和/或可待因。
术后保留下来的肠管也是一个问题，因为肠道适应新的生理状态可能需要2-3年时间，我们将在后面讨论。
这里的关键在于肠道表面积的损失-英国解剖学家曾提出这样的比喻，小肠的表面积相当于网球场的面积。当你只能在网球场的一部分进行比赛时，你的表现不会很好。对应细菌的过度生长，可以使用抗生素，但这又会带来其他的问题。胆汁酸盐流失也是另一个需要北京重点白癜风医院北京中科忽悠