作者：中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会中国腹腔镜胃肠外科研究组
文章来源：中华消化外科杂志,,16(6)
胃癌治疗模式是以手术为主的综合治疗，其中手术是胃癌治疗的基石，手术质量直接决定患者预后。近年来，尽管腹腔镜胃癌手术得到了快速发展，手术量逐年递增，但腹腔镜胃癌手术的操作难度较大，技术要求高，学习曲线长等问题依然不能回避。
同时对于腹腔镜胃癌手术，目前尚没有成熟的质量控制体系，这使得腹腔镜胃癌手术仍存在技术开展的地区间差距，甚至同一地区不同医师之间亦存在较大差异。因此，在我国规范推广腹腔镜胃癌手术，亟需建立手术质量控制体系。一个完善的质量评价体系应包括术前、术中、术后等各个关键环节：术前分期的评估、手术风险的评估及手术指征的评估；术中应遵循肿瘤外科的基本原则、施行标准淋巴结清扫、合理的消化道重建；术后应建立质量监控体系和随访数据以不断反馈及改善临床实践。
一、术前质量控制
1.术前分期：
胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤的TNM分期，因此，术前对肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确的治疗手段及手术方式。应该结合病史询问、体格检查(包括营养状况评估)，胃镜或超声胃镜、CT、MRI检查，诊断性腹腔镜探查等方法综合判断肿瘤部位、范围、分期、侵犯及转移，制订下一步手术、新辅助化疗抑或姑息治疗的方案。
考虑到检查的灵敏度及特异度、可获得性及方便性等因素，推荐常规开展腹腔和盆腔增强低张CT检查并三维重建。有条件的单位提倡开展超声胃镜检查。MRI及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。必要时可选择PET/CT检查。腹腔镜探查分期是目前指南推荐的检查方法之一，其对腹膜种植的诊断具有较高的灵敏度及特异度。推荐对于局部进展期的患者，尤其对怀疑腹膜种植的患者进行腹腔镜探查。
2.腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证：
随着高质量证据的不断充实，第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段之一。由于目前仍缺乏相应的高级别证据，对于进展期胃癌施行腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜全胃手术，应严格限制在伦理委员会监督下进行探索性临床研究。
但我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低，因此，结合中国目前腹腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南(版)》中将腹腔镜胃癌手术的适应证规定为：
(1)胃癌探查及分期。
(2)胃癌肿瘤浸润深度T4a期，并可达到D2根治性切除术。
(3)胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。
(4)晚期胃癌的短路手术。
临床探索性手术适应证包括：
(1)胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期，并可达到D2根治性切除术。
(2)晚期胃癌姑息性胃切除术。腹腔镜手术治疗胃癌简要流程图见图1。
手术禁忌证包括：
(1)不能耐受气腹或无法建立气腹者。
(2)腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作者。
图1腹腔镜手术治疗胃癌的简要流程图
3.腹腔镜胃癌手术类型：
目前腹腔镜胃癌手术类型包括：
(1)全腹腔镜胃癌根治术(远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除术)。
(2)腹腔镜辅助胃癌根治术(腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建)。
(3)手辅助腹腔镜胃癌根治术。
手术类型应根据患者的情况(全身情况和肿瘤情况)、术者习惯、医院条件选择决定。
4.术前风险评估：
术前应仔细评估患者的手术风险，包括对手术耐受性的评估及术后可能发生并发症的预判，有助于为患者制订合适的治疗策略及手术方案。
目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各单位可结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄≥80岁、BMI≥25kg/m2、一秒钟用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)/预计值≤50%或FEV1/用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)≤60%、心脏射血分数≤50%、具有高血栓等风险患者的风险评估应特别重视。同时，建议患者停止吸烟及给予围术期用药指导。
5.术者资质评估：
腹腔镜胃癌手术需要较高的操作技巧，鉴于腹腔镜胃癌手术的学习曲线，50例才能达到较熟练程度。建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助的手术经验。
二、术中质量控制
术中质量控制重点在于施行规范化的手术。腹腔镜胃癌手术不仅应遵循肿瘤外科基本的无瘤原则包括：气腹气压控制、Trocar孔种植的预防(控制气腹压力、气腹完全解除后再拔除Trocar)、无瘤原则、肿瘤表面封闭、en－bloc切除、腹腔脱落肿瘤细胞的消灭等；而且还应遵循胃癌手术的原则，主要在于合理地切除原发灶及淋巴结的清扫，同时鍖椾含涓鍖婚櫌鏄亣鐨勫悧鍖椾含涓鐧界櫆椋庡尰闄?