升结肠癌是指癌变位于升结肠的恶性肿瘤，升结肠属于右半结肠的一部分，左、右半结肠癌由于胚胎起源不同，其临床特征、组织学、分子生物学表现、预后等均有差异，因此专家提出左、右半结肠癌是两种不同的肿瘤。不同的临床研究结果显示，左半结肠癌和右半结肠癌的生存期、预后、对同一药物（如西妥昔单抗、贝伐珠单抗）的响应等均有差异。年NCCN指南推荐，对于右半结肠癌，无论是否是KRAS突变型，靶向治疗的方式均选择贝伐珠单抗。因此，在精准治疗的医疗模式下，在临床治疗中针对不同解剖位置及基因状态的患者，应选择合适的治疗方案。为此，医院MDT团队为您带来一例升结肠癌伴同时性肝转移的综合治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，60岁，
主诉：体检发现大便隐血10余天。
既往史：高血压病史3年，规律服用“络活喜1片qd”；体检发现“高脂血症、脂肪肝”数年，平素服用“中药”控制（具体不详）。
个人史：无特殊。
月经史：已绝经，绝经后无异常阴道出血、流液。
家族史：否认心脏病、糖尿病、肿瘤等家族史。
辅助检查
体格检查：H:cm，W：50kg，S：1.43m2，ECOG：1分，NRS00：1分。全身浅表淋巴结未及肿大；心肺（-）；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块；肛诊：直肠粘膜光滑，未扪及肿物。
肿瘤标记物：CEA：18.36ng/mL；CA：47.U/mL；AFP、CA15、CA、CA74均（-）。
生化：ALT：96.U/L；AST60.4U/L；TBIL：3.umol/L；DBIL：9.45umol/L；IBIL：.7umol/L。血常规、凝血无明显异常。
影像学检查：
腹部增强CT：肝内见多个结节样稍高密度影，病灶中央可更低密度区，较大约.7×1.4cm，边缘清楚，增强扫描显示病灶强化呈轻度向心性填充。升降结肠、直肠管壁未见明显增厚。诊断：重度脂肪肝；肝内多发占位：转移癌？
肝脏MRI：肝内见多发类圆形长T1、长T信号，大者位于左外叶，约.4×1.5cm大小，边界清楚，DWI呈高信号，增强后呈环形强化。诊断：肝多发结节，考虑为转移瘤。
肺部CT：右肺中下叶散在小结节，建议随访。
颈部、颅脑CT，骨ECT等均未见明显异常。
肠镜：升结肠见一约.0cm宽基肿物，质硬，表面充血。诊断考虑升结肠癌。
病理：腺体高级别上皮内瘤变，局灶粘膜内癌。
肠镜检查
影像学检查
临床诊断？临床分期：cT?N?M?
治疗目标？
下一步治疗策略：直接手术？or新辅助/转化性治疗+手术？
化疗的方案？
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影像科：腹部增强CT提示升降结肠管壁未见明显增厚，腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结，故T分期无法评价，建议完善超声肠镜以进一步评估T分期，N分期为N0。结合肝脏MRI及CT，肝脏多发转移癌明确，M1a。最终影像学诊断为：cTxN0M1a，IVa期，肝转移。
消化内科：患者此次发现肝功能异常，结合其既往长期服用“中药”史，无合并“病毒性肝炎”，考虑“药物性肝损”可能性大。目前患者肝功能储备评估：Child-pugh分级A级，非化疗及手术禁忌，在化疗期间应注意肝功能的评估及保护，选用肝毒性小的化疗药物，推荐“奥沙利铂”（对转氨酶影响较小）。
胃肠外科：患者升结肠癌诊断明确，伴有同时性肝多发转移，初始评估：原发灶可切除，肝转移灶可切除/潜在可切除。目前原发瘤并无梗阻、穿孔、出血等症状，不建议现阶段直接手术治疗，建议完善RAS/BRAF、MSI等基因检测，先行新辅助治疗。
肝胆外科：患者为结肠癌同时性肝转移，从影像上看肝脏病灶主要有4个，分别位于S、S4、S6、S8段，较大者直径约.7×1.4cm，CRS评分：分，评估肝转移灶可切除，但转移灶为多个，且CEA、CA升高，建议先行化疗，后期评估手术切除。
肿瘤科：患者肝脏多发转移癌，评估为初始可切除，治疗目标：治愈。虽合并轻度肝功异常及重度脂肪肝，但患者为ESMO分类1类患者，年龄不大（60岁），体力状态良好（1分），Child-pugh分级A级，肝功储备尚可，根据ESMO指南，建议先行新辅助治疗。若条件许可，治疗前行肝脏病灶穿刺活检及免疫组化，以进一步明确肝脏病灶是否来源于肠癌转移，并排除原发性肝癌可能。根据NCCN指南，对于右半结肠癌，无论RAS突变与否，贝伐珠单抗均可提高客观缓解率（ORR），故靶向药物推荐贝伐珠单抗。推荐方案：Xelox联合贝伐珠单抗靶向治疗。
诊疗依据
与单用化疗比较，贝伐珠单抗组显著改善PFS和OS：
右半结肠癌RAS野生型：贝伐珠单抗较西妥昔单抗ORR相当，PFS更长；
右半结肠癌RAS野生型：贝伐珠单抗较西妥昔单抗治疗右半mCRC患者OS更长。
诊断结论
临床诊断：升结肠癌伴同时性肝多发转移（cTxN0M1aIVa期），ECOG0分，NRS分。
治疗目标：治愈，R0切除。
治疗策略：建议双药化疗联合靶向治疗，方案推荐：Xelox+贝伐珠单抗。
诊疗经过
患者因故未能进一步行超声肠镜及肝脏穿刺活检检查。
基因检测结果：BRAF突变型，KRAS、NRAS野生型，微卫星检测为MSS。
.09.0-.1.01行“奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗”方案化疗，q3w，共4周期。
化疗过程中出现I度骨髓抑制、轻度肝功能异常，经对症处理后好转。
4周期疗效评估：PR。
原发灶：肠镜可见原肿块消退，黏膜呈增厚、粗糙。活检病理：黏膜慢性炎，急性活动。
肝转移灶：CT及MRI均提示肝内多发转移病灶较前缩小。
肿瘤标记物：CEA、CA呈进行性下降。
CEA与CA变化情况
化疗前后肠镜检查
化疗前后影像学检查
第二次MDT讨论
目的：治疗目标？手术时机及下一步治疗方案？
胃肠外科：患者经4个周期化疗后，升结肠肿瘤病灶基本消失，肠镜活检未能检出癌细胞，但不能完全除外没有肿瘤细胞残余，建议手术切除原发灶。
肝胆外科：患者肝转移病灶较多，分布于左右肝，经过4周期化疗后获益明显，复查肝MRI无新发病灶，一般状况良好，可考虑同期手术切除或转移灶行射频消融治疗，争取达到临床治愈。
肿瘤科：患者已行化疗联合靶向治疗4周期，肿瘤标志物下降明显，CT及MRI疗效评估：PR，肝脏无新病灶出现，可评估手术切除结肠肿瘤原发灶及肝转移灶，术后继续辅助化疗，因原“Xelox方案”效果显著，术后可沿用。若本次手术达到根治，术后没有肿瘤残余，不建议联合贝伐珠单抗治疗。
MDT结论：
疗效评估：PR；治疗目标：治愈；
治疗策略：建议同期行右半结肠癌根治术+肝转移灶切除术，术后继续“Xelox方案”治疗。
实际情况：患者出于个人原因及经济情况考虑，拒绝行手术治疗。
.1.07在全麻下行“肝转移灶射频消融术”，术中共对4个病灶进行射频消融治疗（S、S4、S6、S8），术后即刻对病灶行超声造影提示完全灭活。
于.1.0-.03.08继续行“奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗”化疗4个周期，前后共8周期。主要不良反应：I-II度骨髓抑制、肝功能异常、1级消化道反应，经对症处理后改善。
4个周期后疗效评估：CR。
肿瘤标记物CEA、CA均降至正常水平；
.1.16腹部增强CT：脂肪肝较前好转，肝内多发占位治疗后改变，增强扫描未见明确异常强化。
.1.18肝脏MRI：肝脏多发转移瘤射频治疗后，病灶基本无活性。
.0.7肠镜：升结肠见片状黏膜稍水肿、粗糙。活检病理：大肠慢性黏膜炎，淋巴组织增生，间质水肿。
.03.0-.09.13继续予以“卡培他滨+贝伐珠单抗”维持治疗6个周期，化疗期间出现血小板减低、转氨酶升高等不良反应，经对症处理后好转。
维持治疗期间监测肿瘤标记物均处于正常水平，多次复查CT提示肝内混杂样低密度灶化疗后改变，未见新病灶，肝脏病灶评估：CR。
期间复查超声肠镜（.09.10）：升结肠见一隆起，扁平，表面未见明显坏死溃疡；超声内镜见病变部位黏膜层次尚清晰，略增厚，最厚0.9cm，累及黏膜下层，固有肌层尚完整。
反复多次建议行结肠原发灶切除，患者均拒绝。
CEA和CA变化情况
射频消融后，肝脏病灶基本无活性，无新发病灶。
治疗前后病灶变化情况
治疗前后肠镜检查
.11.01再次入院复查CEA：6.87ng/mL，CA9U/mL
肝MRI：肝脏多发转移瘤射频治疗后，病灶基本无活性。
腹部CT：升结肠局部增厚，腹腔内未见肿大淋巴结。
肠镜：升结肠中段见一.0×3.0cm黏膜充血发红粗糙，局部黏膜略显增厚，于病灶上下缘各一枚钛夹定位。
评估：肝脏病灶CR，升结肠病灶进展PD。
第三次MDT讨论
目的：治疗目标？结肠原发灶的处理？后续化疗方案？
肝胆外科：肝脏病灶经射频消融治疗后，影像学评估基本无活性，疗效评价:CR，无新发转移灶出现，暂无需特殊干预处理。
胃肠外科：患者肝脏病灶CR，因此结肠原发灶的切除是能否达到根治的关键。此次复查肠镜提示结肠肿瘤较前增大、进展，经影像学评估肿瘤仍可达到R0切除，建议直接手术切除原发灶。
肿瘤科：患者经初始4个周期新辅助治疗后结肠病灶基本消失，但在后续治疗中肿瘤逐渐增大，考虑其生物学行为发生转变，对当前化疗方案不敏感，建议外科及时干预，术后更换为二线化疗，推荐伊立替康联合氟尿嘧啶。
.11.1在全麻下行“腹腔镜下辅助右半结肠癌根治术”。术中探查：肝表面未及转移灶，肿瘤位于升结肠，大小约.0×1.5cm，未侵出浆膜层，癌周组织水肿，未及肿大淋巴结。
术后诊断：升结肠中分化腺癌并肝多发转移（ypT4aN0M1aIVa期）
TRG：级。
病理检查：（右半结肠）中分化腺癌，癌侵及肠壁全层，可见神经侵犯，切缘阴性；
部分肿瘤细胞退变、坏死，纤维组织增生、炎细胞浸润及多核巨细胞反应，符合化疗后反应。周围淋巴结未见癌转移（0/13）。
免疫组化：MSH(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS(+)，Ki-67（+，约40%）。
术中病灶及术后病理
术后于.1.6行基线复查：CEA10.85ng/mL，CA7.U/mL
腹部CT：肝内数个结节样混杂低密度灶，部分较前增大。
肝脏MRI：肝脏多发转移瘤部分射频消融术后，较前增多、增大。
评估：肝脏病灶进展（PD），申请MDT。
.1.30影像学检查
第四次MDT讨论
目的：当前临床诊断？治疗目标？新发肝转移灶的治疗策略？
影像科：MRI提示原肝脏转移瘤部分呈射频消融术后改变，肝内S、S5、S7段新见多发长T1、T信号，增强后强化，较前增多、增大，考虑转移瘤可能性大，建议完善普美显磁共振以进一步明确是否存在其它微小转移灶。
肿瘤科：患者术前化疗达到稳态，此次进展考虑与手术打击有关，肝脏转移灶较前增多增大，目前肿瘤处于活跃增殖期，建议以全身治疗为主，待稳定后再考虑局部治疗。鉴于贝伐珠单抗可以跨线治疗，目前考虑仍有效，予继续使用。术前已使用奥沙利铂达到极量，建议更换为伊立替康，同时术前长期服用卡培他滨，根据日本癌症结肠癌学会（JSCCR）指南建议予更换替吉奥，个月后复查影像学，根据复查结果调整方案。
肝胆外科：患者此次系术后1月余新发肝内多发转移瘤，时间尚短，且存在影像学未能发现的微小转移灶可能，不建议现阶段实行手术或射频消融等局部治疗手段，建议综合治疗后视病灶变化决定后续治疗方案。
MDT结论：
疗效评估：PD；治疗目标：NED；
治疗策略：以全身治疗为主，化疗方案推荐：伊利替康+替吉奥+贝伐珠单抗；
每个月复查影像学，依据复查结果调整治疗方案；待病灶稳定后考虑行手术、射频消融、无水酒精注射等局部治疗手段。
.1.14-.05.16行“伊立替康+替吉奥+贝伐珠单抗”方案化疗共6周期。化疗周期后反复出现I-II度骨髓抑制、肝功能异常，于第3周期开始予以“伊立替康”减量0%。
化疗第3、第6周期相关影像学复查：肝脏多发转移瘤部分射频消融术后，病灶较前无明显变化。
疗效评估：SD。
治疗前后病灶变化情况
经肝胆外科会诊后，患者于.06.18在超声引导下行“肝转移瘤无水酒精注射”，术中只对左外叶结节进行无水酒精注射，其余病灶未能处理。
.07.15-.11.9继续行“伊立替康+替吉奥+贝伐珠单抗”方案化疗，共6周期，期间主要不良反应：肝功能异常、II-III度骨髓抑制、3级消化道反应。
.10.8复查肝MRI：肝脏多发转移瘤部分射频消融术后，肝内多发小结节大致同前。
腹部CT：右半结肠癌术后改变，肝脏病灶同前相仿。
肠镜：吻合口黏膜炎症。
疗效评估：SD。
后续治疗及随访：
后续患者因体能较差，肝功能损害严重，骨髓抑制明显，无法耐受抗肿瘤治疗，要求停药并门诊随访观察。
末次随访时间：.1.3
随访情况：CEA：10.3ng/mL；CA：3.41U/mL
肝脏MRI：肝内多发占位治疗后改变，同前大致相仿。
疗效评估：SD。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.肝脏是结直肠癌的主要转移部位，大约15-5%的患者初治即存在肝转移。对于潜在可切除的患者，经过积极的转化治疗，0%左右的患者可以进行同期或分期手术，但能否做同时性切除，主要还取决于患者的体质和手术范围。年ESMO指南指出技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的CRLM，进行系统性转化治疗时FOLFOX或者两药联合靶向治疗（贝伐珠单抗）可增加转化成功率。
.回顾该病例的诊治过程，患者肝脏多发转移灶在多线药物治疗及局部治疗手段的干预下，最终获得了至少1个月的NED。但患者总体治疗依从性差，在接受4个周期的“Xelox联合贝伐珠单抗”治疗后原发灶CR、转移灶PR，此时接受MDT建议采取手术切除原发灶及转移灶是最恰当的时机，但遗憾的是患者未能接受。因此，如何通过充分、多次沟通让患者采纳MDT的建议十分关键。
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