多学科交流Team急性腹痛的诊疗思路总

活动地点：医院6号楼4楼会议室

活动时间：-11-：15-13：15

活动主题：急性腹痛的诊疗思路

主办组织：华山基地学员联盟-多学科交流Team

主讲人：医院普外科王雅平主治医师

急性腹痛涉及的疾病众多，王雅平老师从一个现实的临床病例出发，为我们讲述了急性腹痛的诊疗思路。

「Case」

?患者，男，83岁

?突发下腹痛半日，伴恶心呕吐，腹胀，无排气排便

（主诉：腹痛特点能够归纳或者指向某种类型的疾病）

?既往无手术史

（why？最常见的机械性肠梗阻原因是手术引起的黏连）

?有高血压史

（why？通过既往史可以了解是否存在手术禁忌）

?辅助检查：WBC11.38*/L；N89%；D-D二聚体：5.07

?X线：

?CT提示：肠管节段性扩张、肠管存在气液平、肠壁水肿性改变、腹水（炎性渗出）等

?Tips

1.怀疑急性腹膜炎患者腹部CT所得信息比X线立位平片更多，目前急诊一般直接行腹部CT检查

2.肠梗阻表现：X线立位-小肠多阶段液平；X线卧位-肠扩张

肠穿孔表现：X线立位片-膈下气体（CT可见相同表现）

3.小肠梗阻可行水剂造影：12小时造影液到达升结肠一般代表小肠肠腔通畅，大部分病例可通过非手术治疗解除急性小肠梗阻。

还缺什么？？

?PEisimportant!全腹膨隆，下腹部见肠型，下腹压痛、反跳痛，伴肌卫——此为局限性腹膜炎体征

IfPE提示腹膜炎？——外科存在手术指征

Ifnot——内科干预

?监测生命体征（TPRBP）非常重要！可体现炎症严重程度的表现

「肠梗阻内科处理」

·禁食、胃肠减压

·抗炎、解痉、抑酸

·注意容量、电解质平衡

·监测症状、体征变化！

「Casefollow-up」

·该患者首先予以正规内科治疗（见上）。但是，第二天患者出现感染性休克表现、影像学检查（CT）示腹水增多，于是行急诊手术处理。术中见腹腔黏连束带，导致约1m的小肠卡压缺血坏死，最终切除此段小肠。

?教训：注意手术时机的判断。若是在发病早期，一旦确定小肠机械性梗阻，出现腹膜炎体征就尽早手术干预，解除梗阻，也许小肠就不会坏死。

「肠梗阻分类」

·按病因——机械性/动力性/血运性

（动力性常见的原因为神经/精神类药物的副作用或者电解质紊乱等-往往不需要外科处理）

·按梗阻肠管有无血运障碍——单纯性/绞窄性

（绞窄性：关键点——出现腹膜炎体征）

·按梗阻发生的部位分——小肠梗阻（又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻）/结肠梗阻

·按发展速度——急性/慢性

·按梗阻程度分——完全性/不完全性

·闭袢性肠梗阻——若一段肠管两端完全阻塞（闭袢性肠梗阻需早期手术干预）

「外科需要干预的情况」

·腹痛持续、剧烈、频繁加剧、呕吐不缓解

·呕吐出现早且较为频繁

·全身性变化（脉率、体温、休克倾向、白细胞等）早期出现或持续进展

·X线见肠襻充气扩张

·腹膜炎体征

·呕吐物/排便为血性

·不缓解（规范保守治疗48h；水剂12h未达升结肠）

?BEFOREYOUCALL：需要提供基本的信息，有助于会诊医师尽快了解患者病情，从而尽快解决问题所在！

·腹痛特点、伴随情况

·相关重要病史

·PE：生命体征

·辅助检查

·治疗经过及效果

?YOUSHOULDCALL（急会诊！）

·持续性、痛吐胀闭、消化道出血

·手术史、引流管引流异常

·生命体征不稳、腹膜炎体征

·辅助检查（影像）提示明确外科疾病（例如：CT提示肠梗阻）

·规范内科治疗不缓解

·拿不准（所需提供的会诊信息可参考beforeyoucall）

「轻松一下」外科遇到的“神奇”病例

·枣核穿孔（老年人）

·柿饼堵住肠管

·吞食筷子导致的肠穿孔（还有各种回形针、大头针….往往是异食癖的病人）

·还有毒贩子为了运冰毒吞到肚子里的…

「外科处理」

·一般在肠壁水肿的远端切开（避开水肿），取出异物。

·常规探查

·缝合

·腹腔冲洗（污染严重的病例）

「提问环节」

1、心内的腹痛和胃肠道疾病的腹痛如何鉴别？

·首先了解病史：有无基础疾病？

·体格检查：如果有明显的压痛、反跳痛，提示胃肠道疾病引起可能性大

·但若是体征不明显，行辅助检查：ECG、心肌酶谱、心肌标志物等——排外心内科的心梗，血淀粉酶等-胰腺，肝功能等-胆结石

2、上消化道穿孔一般选择什么方案：修补还是胃大部切除？

·如果是空腹小穿孔?禁食、胃肠减压，采取非手术治疗

·一般消化道穿孔都需要手术

·1-2cm的破口：直接修补+腹腔冲洗

·＞2cm的破口：填塞网膜（带血供）+缝补+腹腔冲洗，大部分可以解决

·难以缝合的穿孔：胃大部切除、造瘘等

编辑/蔡文捷

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