医源性输尿管损伤占输尿管损伤的75%，见于开放、腹腔镜、内镜手术和放疗等，多为盆段损伤，其中妇科手术导致的损伤最常见,尤其是子宫全切，其发生率为0.3%-2.5%，占医源性输尿管损伤的54%；普通外科手术损伤发生率为0.2%-1.6%，主要为结直肠手术，占医源性输尿管损伤的14%；近年来由于泌尿外科内镜手术，尤其是结石手术的广泛开展，输尿管损伤率有增高趋势，其损伤发生率为0.5-10%。医源性输尿管损伤可造成输尿管狭窄，由于损伤和狭窄的原因、部位、长度、程度和发现时间等不同，其处理方式也多种多样，开放、腹腔镜、机器人手术，内镜下输尿管狭窄扩张、内镜切开、不同类型的输尿管支架管留置等手术，移植物替代和组织工程等被用于处理不同情况的输尿管狭窄。本文将对医源性输尿管损伤和狭窄的诊疗现状做一综述。
一.医源性输尿管损伤和狭窄的原因和分级
输尿管为腹膜后器官，与周围组织脏器关系紧密，尤其是盆段输尿管与子宫、附件、子宫动脉、结肠等脏器相邻，子宫、附件和肠道手术易误伤输尿管。泌尿外科手术中由于多在输尿管腔内操作，输尿管镜、激光、导丝等可引发输尿管冷损伤和热损伤，严重者发生穿孔、撕脱，造成输尿管狭窄。根据美国创伤外科学会(TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)的分级方法，输尿管损伤可分为五级，即1级：输尿管挫伤血肿，无血运障碍；2级：撕裂伤，小于50%横断面；3级：撕裂伤，大于50%横断面；4级：完全撕裂，小于2cm的输尿管发生血运障碍；5级：大于2cm的输尿管发生撕脱。这种分级方法更适合评价开放、腹腔镜和机器人手术造成的输尿管损伤。输尿管镜手术导致的损伤可采用Traxer等提出的内镜下损伤的分级方法，同样分为5级，即1级：无输尿管损伤；2级：输尿管粘膜挫伤；3级：输尿管粘膜和肌肉损伤；4级：输尿管壁穿孔，可见到输尿管外脂肪；5级：输尿管撕脱。输尿管损伤越严重发生输尿管狭窄的几率越大。输尿管狭窄无明确的分级方法，但通常可分为简单性和复杂性输尿管狭窄。简单性输尿管狭窄为输尿管狭窄长度小于2cm、良性病、无输尿管血运障碍和初发；复杂性输尿管狭窄包括输尿管任何部位闭锁、输尿管长段狭窄(≥2cm)或多节段狭窄，伴有腹膜后纤维化、肿瘤压迫侵犯或由放疗导致的输尿管狭窄。
二.医源性输尿管损伤和狭窄的治疗
1.医源性输尿管损伤的处理：对于即刻诊断的病例，如果输尿管镜手术造成损伤较轻的病例，Traxer分级1-3级的损伤，可放置输尿管支架管；对于损伤较重的病例可即刻修复，包括输尿管膀胱再吻合、输尿管还纳原位吻合、肠代输尿管和肾脏自体移植等等；如果患者病情不稳定，结扎输尿管并行肾造瘘，二期手术修复。对于延迟诊断的病例，72小时内发现者应早期修复，超过72小时的放置支架管或造瘘管，6周后修复。
2.医源性输尿管狭窄的手术治疗：输尿管重建是治疗输尿管狭窄的金标准。手术可采用开放、腹腔镜或机器人腹腔镜输尿管重建等。重建手术基本原则包括清除坏死物、粘膜对粘膜无张力可吸收线缝合、内支架和外引流管引流。对于较短的中上段输尿管狭窄或部分缺损(2-3cm)可行肾盂输尿管吻合、输尿管肾下盏吻合、输尿管端端吻合以及输尿管与对侧输尿管吻合术等;而下段输尿管狭窄可行输尿管膀胱再吻合或膀胱翻瓣术；激光内切开和球囊扩张等手术适用狭窄段较短(2cm)、未手术过的无缺血的良性狭窄。移植替代物可用于长段输尿管狭窄的治疗。
移植替代物包括口腔黏膜、血管、胃、阑尾、小肠、结肠和包皮等。腹腔镜或开放肠代输尿管、阑尾代输尿管、腹腔镜口腔粘膜输尿管修复或包皮修复输尿管等。年，Melnikoff等首先采用开放手术阑尾输尿管替代术。年首例腹腔镜输尿管阑尾替代术被报道。年，Cao等报道腹腔镜输尿管阑尾替代术，4例患者中2例为肾盂输尿管成型术后狭窄，1例车祸后狭窄，1例输尿管结石术后狭窄；2例左侧，2例右侧，3例阑尾蠕动顺向吻合，1例阑尾蠕动逆向吻合。输尿管阑尾替代在成人可处理同侧输尿管狭窄，对于儿童患者可处理同侧及对侧输尿管上中下段的狭窄,阑尾蠕动顺向和逆向吻合都是安全有效的。
口腔粘膜移植输尿管成型术适用于长段狭窄且不宜行输尿管端端吻合或既往手术失败的患者，可达到无张力缝合。年6例开放手术口腔黏膜移植治疗长段输尿管狭窄被首次报道，术后随访24个月无狭窄复发。年Zhao等首次报道了机器人口腔粘膜输尿管替代成型术，输尿管狭窄长度平均为4cm,平均随访15.5个月无狭窄复发。至年Zhao等共完成19例该术式，平均随访26个月，手术成功率为90%。口腔黏膜移植术后狭窄率与粘膜移植方式有关，覆盖移植的狭窄复发率为11%，管状移植的复发率较高，达44%,口腔黏膜移植手术并发症的发生率远低于肠代输尿管等手术，仅为4%。
肠代输尿管最早被用于治疗结核引起的输尿管狭窄，截取15-20cm带蒂血管，保证肠蠕动与输尿管方向一致进行吻合。也有学者将肠代输尿管一期或二期处理输尿管损伤和狭窄，肠代输尿管的手术成功率可达到80%以上，但这种手术方式并发症发生率高，包括肠瘘、黏膜堵塞、结石形成、电解质紊乱、高氯血症酸中毒，反复泌尿系统感染，吻合口狭窄和肾功能不全等。Onal等报道首例包皮移植输尿管成型术，输尿管狭窄长达5cm，随访1年，无狭窄复发，肾功能正常。由于包皮无毛发和脂肪，与口腔黏膜相比更易取材，被认为是很好的组织替代物。
3.输尿管支架在医源性输尿管狭窄中的应用
复杂性输尿管狭窄的治疗应以保留肾功能为主要目标。医源性输尿管狭窄的病例中，对于部分不能耐受复杂手术的患者，输尿管支架管留置可减少肾积水，保护肾功能。目前随着新型支架的出现和不断改进，支架表面涂有肝素、银离子、抗生素等涂层可以降低支架引发的感染、结石鞘形成等并发症。金属支架于年用于临床，具有更好的支撑力，可对抗输尿管狭窄的压力，目前越来越广泛的被用于临床。金属支架分为4种，包括自膨胀、球囊膨胀、覆膜和温控支架。按支架长度分类可分为全长和节段两种。
全长型支架包括Cook公司的Resonance金属支架，它是螺旋形、镍钴铬钼合金、双猪尾、无空腔和侧孔。全长型金属支架具有很好的支撑力，适合较长和多阶段狭窄，可广泛用于各种类型的输尿管狭窄，包括输尿管结石术后狭窄、移植肾输尿管、输尿管回肠膀胱吻合口狭窄等，但全长型支架可引起返流、膀胱刺激症等并发症。Kadlec等报道47例患者放置Resonance金属支架，其中20例为良性疾病所致狭窄，平均随访20个月，良性狭窄患者支架的通畅率为80%。Resonance金属支架用在良性和恶性疾病中输尿管通畅率为44%-%，通畅率与留置时间、放疗病史等有一定相关性，支架形成结石鞘的比率为22%,支架相关症状发生率为65.2%，包括腰痛、尿路刺激症状和肾盂肾炎等。
节段性支架包括以色列Allium公司的Allium支架，它是具有三层结构的覆膜金属支架，中间层为镍钛金属网，外层为生物聚合物。此外还有BostonScientific公司、JohnsonJohnson公司、TaeWoongMedical公司、EnigeersDoctors公司的节段性支架。节段型支架适用于单一节段狭窄，对于多节段狭窄也可放置两个支架，节段性支架较粗，可达到24F-30F,具有很好的引流效果，也可减少输尿管返流和膀胱刺激症等并发症，在体内留置时间较长，可达3年以上，由于其内部有覆膜，可有效避免息肉堵塞支架管腔。Moskovitz等对49例输尿管放置Allium支架，初始成功率为98%，随访1-63个月，平均17个月后，支架通畅率为85%。支架管堵塞感染、返流、支架结石鞘形成是常见的并发症，部分支架可发生移位，移位率为14.2%，少见的并发症包括输尿管血管瘘(6%)、输尿管阴道瘘(6%)、输尿管肠瘘(2%)、输尿管穿孔(2%)、出血(2%)等等。
三.组织工程与医源性输尿管狭窄
输尿管狭窄替代的组织工程学多在动物实验阶段：早期的研究主要是将小肠黏膜(smallintestinalsbumucosa,SIS)、胶原蛋白骨架和聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，Gore-tex)置入动物体内以促进平滑肌细胞和尿路上皮细胞再生，但研究无法获得有功能的细胞和足够的滋养血管,再生的输尿管也无法到达预想的长度。目前的研究将不同细胞包括平滑肌细胞、尿路上皮细胞、间质细胞和干细胞等接种于去细胞生物骨架上，再移植到动物体内以达到组织再生的目的。目前的研究在结构再生方面已经取得一定进步，但在细胞选择、生物骨架选择和种植技术等方面仍然需要进一步研究，尤其是输尿管的蠕动功能更需深入研究，以保证输尿管的正常蠕动和低压状态下的尿液运输。然而啮齿类动物的肾盂和输尿管的收缩蠕动方式与哺乳动物不同，无法在动物模型上验证再生输尿管的蠕动性，有研究通过肾积水的分级来评价输尿管的蠕动情况，也有研究通过寻找新的尿液生物学标记物来评价再生输尿管的功能情况。
总之，医源性输尿管损伤和狭窄的处理比较复杂，要根据损伤和狭窄的病因、部位、长度、患者情况、医疗条件和医生的处理水平选择适合的治疗方法，输尿管重建是金标准，但对于不能接受复杂手术的患者，内镜治疗、支架管留置等也可有效保护肾脏功能。
作者简介王文营，男，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。美国维克森林大学(WakeForestUniversity)访问学者。中华医学会泌尿外科学分会青年委员会结石学组委员兼秘书，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会结石组委员，北京中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，北京医学会泌尿外科专业委员会感染学组委员，北京市科委专家库成员。CurrentOpinioninUrology中文版编委。长期从事泌尿系疾病的基础及临床工作，擅长泌尿外科疾病尤其是肿瘤、结石（含儿童及婴幼儿结石、孕妇结石等）的微创治疗，包括腹腔镜膀胱全切术，腹腔镜前列腺癌根治术，经皮肾镜手术，儿童输尿管软镜及经皮肾镜等微创手术。对泌尿外科疑难病例诊断也有丰富的临床经验。多次在国内外学术会议上做学术报告，包括欧洲泌尿外科年会(EAU),世界腔道泌尿外科大会(WCE),欧洲小儿泌尿外科大会(ESPU),国际泌尿大会(SIU)等国际会议。目前以第一作者及通讯作者在国内外期刊上发表文章60篇，其中以第一作者/通讯作者在JEndourol,JPediatrUrol,SexMed等期刊上发表SCI文章13篇,累计影响因子32分。在中华泌尿外科杂志、临床泌尿外科杂志等国内核心期刊发表论文40余篇。参与和主持国家自然科学基金、北京市科委、局级、院级课题5项。年获北京医学科技奖三等奖(第4);年获华夏医学科技二等奖(第6)。医院管理局首批青年人才培养计划。
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