食管癌的食管切除术是种高创伤性的手术，术中常规会放置空肠造瘘管(FJT)以确保肠内营养支持。然而，围术期短期放置FJT的收益仍然存在争议，本研究的目的是评估食管切除术中常规放置FJT的风险和收益，并探讨哪类病人需要放置长期FJT。该回顾性研究包括：年4月至年12月；医院和兵库县癌症中心，接受经后纵隔入路的食管切除胃管重建术的名患者。通过倾向评分匹配，将患者分为FJT组和非FJT组(每组例)。比较两队列中术后并发症和体重减轻(术后3个月)的发生率，确定需要长期放置FJT的预测性危险因素。经分析：FJT组对比非FJT组，术后体重减轻没有显著差异(11%比10%)，但FJT组的小肠梗阻发生率(11.5%)显著高于无FJT组(0%)。多因素分析显示，年龄(≥75岁)、术前治疗、吻合口瘘和肺部并发症是需要长期放置FJT的独立危险因素。在食道切除术中常规放置FJT会增加小肠梗阻风险，但并不能改善患者营养状况。或许我们应该考虑选择性的在高危患者中才常规放置长期FJT。
食管癌是全球第六大癌症相关死亡最常见的原因。对于多数局部晚期的患者来说，新辅助治疗+手术是标准方案。而且，食管切除术的手术打击较重，术后死亡率高于其他胃肠外科手术。术后由于手术打击和食管切除术引起的解剖学变化，患者经常会经历食欲减退和进食减少，从而导致体重减轻。近一半的患者在食管切除术后体重较术前下降10%-15%，所以为求维持足够的肠内营养，术中会放置空肠造瘘管(FJT)。目前，FJT放置是常规的做法，也是手术后加强康复计划的推荐方案。
尽管放置FJT被认为是标准步骤，但FJT放置有引发严重并发症（如肠梗阻和空肠扭转）的风险。此外，许多患者能够在术后短期内恢复口服进食，所以他们的FJT长时间处于闲置状态。而且，如果患者围术期存在营养不良，短期鼻空肠管喂养可能是一种创伤性较小且更可行的早期肠内营养选择，也可以考虑全肠外营养（TPN）。
因此，本研究的目的是评估在食道切除术中放置FJT的风险和收益，并确定真正需要长期FJT的患者的预测因素。
材料和方法
患者群体
年4月至年12月，名食管癌患者医院和兵库县癌症中心接受了食管切除术。其中，名胸段食管癌患者经后纵隔入路行食管切除胃管重建术，为潜在的研究纳入对象。排除颈段食管癌或接受其他重建术的患者，如空肠间置、自体空肠游离移植和结肠重建术，排除后共例患者纳入本研究。
FJT的放置与否由手术医生自行决定，在手术时放置FJT的患者组成FJT组(n=)，而没有放置FJT的名患者组成非FJT组。FJT放置超过3个月的患者被划入为FJT-Need组，而没有放置FJT或在术后3个月内取出FJT的患者被定义为No-Need组。因此，FJT-Need组有67名患者，No-Need组有名患者。
结果
患者的基线特征
倾向性得分匹配前后各组的人口学和临床特征汇总在表1中，研究流程图汇总在图1中。在倾向评分匹配之前，FJT组有名患者，无FJT组有名患者，两组在年龄、性别组成、术前体重、肿瘤位置、临床淋巴结转移、临床TNM分级、胸腹腔镜食管癌切除率等方面的差异无统计学意义(P0.05)。但肿瘤深度较深者和术前治疗后行食管切除术者，非FJT组较FJT组更多(p=0.和p=0.)。FJT组中行食管切除术加3组淋巴结清扫的患者数明显多于非FJT组(P=0.)。经倾向性评分匹配后(每组例)，FJT组和非FJT组在术前基线特征方面没有显著差异。
手术结果
胸部手术
所有患者均接受了根治性食管切除加全纵隔淋巴结清扫术、三区淋巴结清扫加胸腔镜食管切除术或右开胸手术。经后纵隔入路食道切除胃管重建术如前所述。手术前行单腔气管插管进行单肺麻醉。胸腔镜食管切除术时，胸腔CO2充气，注气压力6~8mmHg。经第九肋间置入内窥镜。
腹部手术
腹部手术既可以在腹腔镜下进行，也可以行开腹手术（15-18厘米的腹部切口）。胃松解之后行左胃蒂，腹腔轴和胸段食管周围的淋巴结清扫。随后做一个5厘米的腹部切口，将一段3-4cm宽的胃管从后纵隔提起至切口外。随后采用Stamm技术将Kangaroo9-Fr空肠造瘘管插入空肠进行术后肠内营养。首先找到Treitz韧带，并在韧带远端约20-30cm处选择空肠近端的一处，以便能将肠抬起以接触左上腹的腹壁。在该部位将空肠造瘘管插入空肠腔内，并用4-0可吸收缝线在插入点周围固定三根三角形锚线。导管在空肠腔内向前推进20~30cm。空肠借这一点固定在腹壁上，其余无缝合固定。之后，将管子外固定在皮肤上。腹部手术和胸部手术采取是开放还是微创术式，由手术医生自行决定。
术后临床病程评价
如上所述，在食管切除术中插入空肠造瘘管用于术后肠内营养支持。肠内营养支持在术后收入ICU的48小时内开始。术后第7天，耳鼻咽喉科医生确认没有喉返神经麻痹和吻合口瘘后，开始口服进食。医护人员在出院前指导患者及其家属正确使用FJT进行肠内营养。通过临床情况、CT和内镜检查来判断有无吻合口瘘。出院后继续空肠造瘘管进行肠内营养支持，直到口服摄入可以满足患者营养需求。出院后评估患者的营养状况(体重和卡路里摄入量)。如果患者口服摄入了足够的卡路里，我们移除将FJT。
在研究过程中测量了三次体重，即术前、术后1个月和3个月，并根据术前体重计算体重损失。使用体重减轻来评估术后营养状况。并发症，包括小肠梗阻、吻合口漏、肺部并发症和复发性神经麻痹，采用Clavien分类进行定义和记录。
统计分析
有关患者体重、分期和临床结果的数据通过回顾患者病历获得。变量之间的差异分析视情况使用χ2检验、Student’s-t检验、Logistic回归分析或Mann-WhitneyU检验。采用Logistic回归模型对年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、术前治疗、胸段食管切除术、腹部手术类型等因素进行配对分析。所有的分析都通过JMP-10运算，P0.05被认为是显著的。
结果
患者的基线特征
倾向性得分匹配前后各组的人口学和临床特征汇总在表1中，研究流程图汇总在图1中。倾向性评分配对前，FJT组例，非FJT组例，两组在年龄、性别构成、术前体重、肿瘤部位、临床淋巴结转移、临床TNM分期、胸腔镜食道切除术和腹腔镜手术发生率等方面相似。与FJT组相比，no-FJT组中肿瘤深度较大或术前治疗后接受食管切除术的患者百分比更高(分别为P=0.和P=0.)。FJT组行食管切除术加三区淋巴结清扫术的患者明显多于非FJT组(P=0.)。经倾向性评分匹配后(每组例)，FJT组与非FJT组在术前基线特征方面无显著性差异(P0.05)。
手术结果
表2比较了倾向性评分匹配后的手术结果。术后1个月和3个月，FJT组和非FJT组的体重下降无显著性差异(6%vs.6%；P=0.87和11%vs.10%；P=0.95)。FJT组住院时间明显长于非FJT组(30天比18天，P=0.0)，FJT放置中位持续时间为62天(27~天)。FJT组有16名患者出现小肠梗阻(FJT放置部位的空肠扭转；图2a-d)，其中13名患者接受了手术(所有患者都接受了粘连切开，无肠道切除)；相反，在非FJT的组中，没有一名患者出现术后肠梗阻。两组间小肠梗阻发生率有显著性差异(P0.)，FJT组肠梗阻发生率较高。造瘘管外固定于皮肤上，移位很少发生。只有一名患者出现FJT脱位。在非FJT组中，1例因脑梗死需要加用FJT，2例因术后肺部并发症需要鼻空肠管喂饲。
表3：倾向得分匹配队列中，住院时间较长(≥为30天)的危险因素的单因素和多因素分析
多因素分析显示：FJT放置、吻合口瘘、肺部并发症、返神经麻痹是住院时间较长的独立危险因素。在单变量和多变量分析中，没有发现其他被测试的预测因子有显著意义。
FJT的需求
表4总结了FJT需要组(n=67)和不需要组(n=)患者的临床特征。在FJT-Need组中，患者年龄较大，更有可能接受食道切除术加三区淋巴结清扫或术前新辅助治疗。在并发症发生率方面，FJT需要组吻合口瘘和肺部并发症的发生率明显高于不需要组(分别为P=0.0和P0.)。
表5：空肠造瘘口长期喂养的危险因素的单因素和多因素分析
单因素Logistic回归分析显示，年龄(≥75岁)、三区淋巴结清扫、术前治疗、吻合口瘘、神经返神经麻痹与FJT-Need组相关。多因素分析显示，年龄(≥75岁)、术前治疗、吻合口瘘和肺部并发症是长期放置FJT的独立危险因素。在单变量和多变量分析中，没有发现其他被测试的预测因子有显著意义。
讨论
食管癌的食管切除术目前并不罕见，术后常因患者达不到最低热量摄入需求而发生术后营养不良。放置FJT是食管切除术中公认的一部分，旨在维持术后足够的肠内营养支持。
FJT的放置如此频繁，但临时放置FJT对术后结果的影响尚未得到充分的证实。事实上有报道称，在食管切除术中放置FJT并不能改善术后严重营养不良，他们的体重较术前下降了≥15%。此外，Fentonetal.指出，在大多数(近77%)接受食管切除术的患者中，可以认为在出院时放置FJT是不必要的。因此，尽管常规是要这么做，但短期FJT在接受食管切除术的患者中的益处仍然存在争议，目前还不清楚是否所有接受食管切除术的患者都应该置入临时的FJT。考虑到这一点，评估在食管切除术中放置FJT是否能带来更好的术后结果是很重要的。
我们发现，食管切除术后患者放置FJT和不放置FJT在体重减轻方面没有显著差异。此外，在FJT组，放置FJT的中位持续时间为62天(表2)。综上所述，这两个观察结果表明，在接受食管切除术的患者围手术期短期放置FJT并不能改善术后体重减轻。当然也有一些患者可能需要FJT以获得食道切除术后的长期营养支持。未放置FJT的患者发生术后并发症，如肺部并发症和吻合口漏时，TPN和鼻空肠管喂养可以作为选择。但是，TPN可能会提高脓毒症、肠道萎缩、细菌移位等相关并发症的发生风险；鼻空肠管需要内窥镜放置，并可能与吸入、管脱出和移位的风险有关。而FJT与食道切除术的部分严重并发症（2-15%）可能有关，如肠扭转、疝气和空肠皮瘘等。
在我们的研究中，FJT的放置增加了小肠梗阻(空肠扭转)的风险，因为在非FJT组中没有患者出现肠梗阻。近来腹腔镜手术得到广泛应用，大大减少了腹膜粘连风险。而粘连的减少可能会增加放置FJT导致的空肠扭转的风险，随着腹腔镜手术的普及，这种并发症的发生率预计会增加。
此外，我们发现FJT组的住院时间明显长于非FJT组(表2，3)。因此，我们的分析表明，在食管癌切除术中常规放置FJT并不能改善术后营养状况，反而增加了术后并发症，延长了住院时间。据多变量分析显示，高龄(≥，75岁)、术前治疗、吻合口瘘和肺部并发症是长期FJT留置的独立危险因素。
有研究发现，食道切除术前的新辅助化疗与术后肌肉量减少的患者比例增加有关，体重减轻可能是由于新辅助化疗引起的厌食。同样，我们还认为，术前治疗是长期留置FJT的独立危险因素。
这项研究有几个局限性，包括这是一项回溯性研究，患者人数较少，且有明显的选择偏倚。具体地说，我们假设没有放置FJT的患者发生并发症的风险较低。以体重为指标进行营养状况评估。在术前基线体重方面，FJT组和非FJT组之间没有显著差异。但是这项研究缺乏其他重要的术前因素的数据，如体重指数、美国麻醉师协会分级、术前营养不良和合并症。这些因素可能导致了某些类型的偏见和混淆。据报道，食管切除术后吸收不良和营养不良非常普遍，胰腺、肠道和微生物相关因素可能与此相关。
尽管这些患者普遍存在体重减轻，但人们对吸收不良的了解还不全面。我们不仅要用体重和热量摄入量来评估他们的营养状况，还要用胰脏和肠道功能来评估他们的营养状况，并进行营养治疗。我们试图使用倾向性评分匹配来调整基线患者临床特征的差异，但这种方法只能确保可测量的的混杂因素平衡。倾向分数并不能代替随机化。尽管如此，基于我们的分析，我们认为食道切除术后常规放置FJT是不必要的。
综上所述，虽然FJT在特定的病例中确实有用，但这里提出的结果并不显示短期放置FJT对所有接受食管切除术的患者都有好处。非常规性的FJT放置可能有一定的好处，如小肠梗阻的风险较低，较早出院，以及更大的患者舒适性。对于高龄患者、术前接受治疗的患者以及肺部并发症和吻合口漏高危的患者，需要谨慎考虑FJT的选择性放置。
原文题目：Routineplacementoffeedingjejunostomytubeduringesophagectomyincreasespostoperative