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克罗恩病患者抗结核感染治疗后为何肠皮瘘管自发好转
文献来源:InflammBowelDis.Jan1;26(1):e1-e2
病例与启示：抗-肿瘤坏死因子(TNF)-α药物，目前已经广泛用于炎症性肠病（IBD）的治疗。
目前已知，对于潜伏性TB感染（LTBI）呈阳性的患者，接受抗-TNF-α药物治疗会增加对再次发生结核（TB）感染的风险。
而如果抗-TNF药物联合免疫抑制剂使用，则结核感染的风险会进一步增加。
因此，IBD患者开始抗-TNF治疗之前，必须通过结核菌素皮肤试验（TST）和干扰素-γ释放试验（IGRA），进行结核(TB)感染的筛查。
对于潜伏性结核感染筛查阳性的患者，在启动抗-TNF药物之前，通常使用9个月的异烟肼进行潜伏性TB感染治疗，以降低未来活动性结核感染的风险。
关于抗-TNF药物与结核感染的风险，这里介绍一个值得借鉴的病例：
患者46岁，男性，患有回肠-结肠型克罗恩病(CD)，同时存在穿透性病变和肛周病变（蒙特利尔CD疾病分型：A2L3B3p）
之前接受英夫利西单抗(抗-TNF药物)+硫唑嘌呤的联合治疗，由于不耐受药物副作用而终止治疗。
之后患者接受了手术（回盲肠切除术），术后开始阿达木单抗(抗-TNF药物)治疗。
两年后，由于患者出现了胸膜结核（pTB）感染，随即停止抗-TNF治疗，开始接受全剂量抗结核治疗。
三年后，患者疾病进展出现了肠皮瘘，重新启动了阿达木单抗治疗，并且强化了剂量。
阿达木单抗治疗后一年，大约2周前，患者因为发烧、肠皮瘘引流增加和右腹股沟淋巴结肿大，在急诊就医。
为了排查潜伏性结核感染，患者接受结核菌素皮肤试验（TST）、干扰素-γ释放试验（IGRA）和胸部X线检查，结果阴性。
但是CT结果显示患者心包和胸腔积液，进一步进行胸腔穿刺术和心包穿刺术，确诊为播散性肺结核。
此外，对腹股沟肿大淋巴结进行活检，证实结核感染淋巴结受累。
该患者随后被安排住院治疗。
按照结核病治疗，处理患者的呼吸和心脏功能障碍。同时停用阿达木单抗，期间CD肠道症状无恶化。
值得注意的是，启动针对播散性结核病的药物治疗后，患者的肠皮肤瘘也自发好转。
在住院6个月后重新评估患者的情况，显示右腹股沟区域仍有明显肿块。CT检查显示皮下液化炎性病变，伴有数种反应性腺病。
再次病理活检，证实为活动性结核感染。
感染的肿大淋巴结，进一步发展行程瘘管（下图A），因此证实患者经标准抗结核治疗后，结核感染仍不受控制。
因此，启动强化抗结核治疗，8周后观察到疾病和瘘管改善（下图B）。
这一病例提示，潜伏性结核感染(LTBI)有重新激活和爆发的风险，终生再激活的风险为5％–10％。
尤其是接受抗-TNF生物制剂的患者中，潜伏性结核感染(LTBI)的重新激活更为普遍。免疫功能受抑制的患者，结核菌素皮肤试验可能出现假阴性。
这一病例证实，抗-TNF生物制剂治疗IBD中的所面临的挑战，以及当前潜伏性结核感染(LTBI)筛筛查手段的局限性。
此外，该患者的肠-皮肤瘘管最初被医生认为是CD疾病进展的结果，最后证实是弥漫结核杆菌感染的一种疾病表现，应引起注意。
（本文仅供个人学习）
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