No.1
医院
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。结肠可见数百枚大小约0.4cm-0.8cm的息肉样病变，以直肠为著。
在向患者家属交代病情后，患者家属要求行内镜下治疗，应用25G注射针行内镜下黏膜下注射后，行透明帽法结直肠息肉吸引圈套切除术，切除过程顺利(总共切除60余枚)。
治疗后创面处局部可见少量渗血，行内镜下止血，观察5min无渗血及活动性出血，止血顺利结東，切除后未见明显穿孔，切除顺利结束。
内镜诊断：
家族性腺瘤性息肉病内镜下部分切除术后3月余；1、结直肠多发息肉样病变(性质待病理)，考虑为家族性腺瘤性息肉病，行经电子内镜结肠息肉吸引圈套切除术，术中合并出血，行内镜下止血处置术。2、建议禁食水4天，卧床体息5天。密切观察病情，对症治疗。待术后病理回报后门诊随诊。
心得体会：
该患者一例家族性息肉病患者，曾多次医院腔镜科行内镜下切除治疗。
家族性结肠息肉病（FPC）是一种常染色单体显性遗传性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5号染色体长臂，5q21-22）突变，偶见于无家族史者。
新生儿中发生率为万分之一，人群中年发生率不足百万分之二。全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数有蒂。息肉数从左右到数千个，大小不等。常密集排列，有时呈串，其余组织结构与一般腺瘤无异。
本病息肉并不限于大肠。常在青春期或青年期发病，多数在20～40岁时得到诊断。有高度癌变倾向。在息肉发生的前5年内癌变率为12%，在15～20年则＞50%，癌变的平均年龄为40岁。大多数患者可无症状。
最早的症状为腹泻，也可有出血、腹痛、贫血、体重减轻和肠梗阻。或伴软骨瘤等肠道外肿瘤。伴色素斑或色素沉着以及其他组织器官肿瘤，出现肠套叠、肠梗阻、大出血、失血性休克等并发症。
诊断主要依赖内镜和病理检查。治疗患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除与回肠-肛管吻合术或回肠-直肠吻合术。回肠-直肠吻合术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息肉可予电灼、激光、微波、射频或氩气刀等治疗。
从30岁起，有上消化道息肉者，推荐每三年进行一次胃镜检查，如果有大量息肉，检查应更加频繁。大量十二指肠息肉的患者，每年应进行一次胃镜检查。
对患有危险性的家族成员，从13～15岁起至30岁，应每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间应每隔3～5年1次。有报道，应用低剂量选择性COX-2抑制剂可降低腺瘤性息肉癌变的危险性。伴有全消化道息肉无法根治者，当出现肠套叠、大出血等并发症时，可做部分肠切除术。
内镜所见：
（年10月16日）距门齿约为27-34cm食管近全周可见一浅表平坦型病变(0-IIb型)，病变表面黏膜充血、粗糙、局部可见异常角化，NBI+放大示IPCL分型为B1型且可见sma11AVA，病变处食管壁活动度可。
在向患者家属交代病情后，患者家属要求行内镜下治疗，行内镜黏膜下剥离术，治疗顺利，切除后应用热活检钳治疗切除后病变的基底，治疗后人工溃疡距门齿约为25-35cm，治疗后未见明显出血、穿孔等，治疗顺利结束。行内镜下胃管植入，胃管植入顺利。治疗结束后安全送病人返至病房。
（年12月03日）距门齿约为27-34cm食管全周呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜粗糙，瘢痕周围未见明显肿物及溃疡，瘢痕处食管腔狭窄，内镜无法通过。在征得患者及家属同意后行内镜下水囊扩张，扩张过程顺利，扩张后未见明显出血、穿孔等，扩张顺利结束，扩张后1T内镜可顺利通过。责门及胃底未见明显异常。胃窦黏膜充血、略粗糙。
内镜诊断：
（年10月16日）食管浅表平坦型病变，行内镜下病变切除（ESD）;
（年12月03日）早期食管癌内镜下切除术后1年2个月；
1、食管环周瘢痕、瘢痕处狭窄(距门齿约为27-34cm)，行内镜下扩张术。
2、建议禁食水1天，卧床休息1天。密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
该患者以一例食管全周病变内镜下切除术后患者，术后患者并发食管狭窄，进食困难，曾多次行食管狭窄内镜下扩展治疗。
食管狭窄目前仍是食管ESD术后的常见并发症，对其早期防治尤为重要。预防性内镜下球囊扩张术（EBD）、支架，糖皮质激素、抗纤维化药物等方法各具优缺点，均有一定的效果，但存在各种副作用及并发症，影响最终效果及生活质量。
EBD可以降低ESD术后食管狭窄的发生率和食管狭窄的严重程度。和单纯性狭窄相比，内镜下扩张治疗对于复杂性狭窄的治疗效果要差很多，多数患者需要反复多次扩张治疗才能达到缓解症状的目的，而且复发率较高。一旦出现狭窄还需继续接受治疗性EBD。
目前仍提倡根据患者ESD术后发生食管狭窄的危险因素选择适当的预防措施，或者多种方法综合应用，达到最佳效果。在各种药物与材料的干预方法得到更多临床有效性验证之前，EBD联合激素治疗目前仍然是临床首选。
No.2
医院
内镜所见：
食管入口距门齿约18cm。距门齿约为23-29cm食管全周可见表浅平坦型病变，病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色且呈粉红症（患者及家属要求不行活检）。
余食管碘染可见散在阳性灶（于食管31cm7点位活检一块）。食管胃交界线距门齿约为36cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管全周表浅平坦型病变（0-IIb，距门齿约23-29cm），考虑为早期食管癌或癌前病变，建议择期内镜下治疗；
2、食管你爱你们阳性灶（性质待病理，距门齿约为31cm）。
超声内镜示：
距门齿约为23-29cm食管全周可见表浅平坦型病变，病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色且呈粉红症。病变处食管壁增厚，主要以食管的粘膜层增厚为主，最厚约为0.31cm，病变处食管壁的粘膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大淋巴结。
超声内镜诊断:
食管全周表浅平坦型病变（0-IIb，距门齿约23-29cm），考虑为早期食管癌或癌前病变，病变主要位于食管壁的粘膜层，建议内镜下治疗。
术后病理：
食管（23-29cm）表浅平坦型中分化鳞状细胞癌，伴连续的高级别上皮内瘤变，病变累及食管全周，浸润癌达到粘膜固有层，未累及粘膜肌及粘膜下层，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，伴淋巴细胞侵润，周围食管粘膜呈慢性炎症。上、下切缘及基底未见肿瘤。
术后八周复查内镜
内镜所见：
距门齿约为20-32cm食管可见置入支架，支架位置良好、管腔通常，支架上下缘未见出血、穿孔及瘘等。距门齿约为35cm1-6点位食管局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面充血、粗糙。向患者及家属交代病情后，患者及家属同意行内镜下支架取出术，支架取出顺利，取出后创面未见明显出血、穿孔及瘘等。
心得体会：
这是一个食管23-29cm环周病变的患者，术前NBI+ME可见B1型血管及smallAVA，结合超声内镜提示，考虑病变主要位于粘膜层，行环周ESD术。术后防止创面环周管腔狭窄，行覆膜支架植入术+粘膜移植，术后八周支架取出，创面未见明显管腔狭窄，效果较好。
ESD术后发生食管狭窄与患者的性别、年龄、病变的位置和长度以及术后病理分型无关，切除病变的范围和深度是术后狭窄的独立预测因子，并且狭窄程度亦与其相关。
食管环周或累及范围＞7５％环周的食管早期病变行ESD术后狭窄风险可达到88%-%，其机制是ESD大面积黏膜损伤后,2-4周内会形成瘢痕狭窄。
ESD术后狭窄主要是与损伤引起的深层溃疡和炎症诱发的胶原纤维形成、星形肌成纤维细胞迁移增殖、平滑肌细胞纤维转化有关。目前就ESD环周病变术后预防狭窄的措施有一下几种。
1、球囊或探条扩张
目前，食管球囊或探条扩张主要应用于ESD术后食管狭窄的治疗，可改善患者吞咽困难等症状，但往往需要多次操作，有一定复发率，且有穿孔、出血和菌血症等并发症风险。
2、食管支架。食管支架优点在于可以对狭窄段食管产生一段时间的持续性扩张作用，待狭窄缓解后和发生并发症时可随时取出。
3、糖皮质激素
①口服泼尼松龙（30mg/d起始，逐渐减量，为期８周)。
②创面局部注射曲安奈德相比于口服激素，内镜下局部注射可以减少系统反应和全身并发症。
4、内镜下应用激素凝胶。
5、自体粘膜移植+腹膜支架置入术。
肠镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约5-15cm可见环周溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以大量污物，溃疡处呈堤坝样隆起，溃疡堤质触之易出血（活检6块），病变处肠腔狭窄，内镜通过困难但尚可通过。所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰。直肠粘膜充血、略粗糙。外痔。
内镜诊断：
回肠末端溃疡性病变（性质待病理），考虑为淋巴瘤。
病理结果：
回肠末端（8块）恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊性，非发生中心B细胞样型。
治疗四月后复查肠镜示：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约7cm，回肠末端粘膜充血、肿胀、略隆起，病变表面粘膜粗糙、局部瘢痕样改变，病变处管腔狭小，狭窄以上病变情况不清楚。所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠粘膜充血、略粗糙。外痔。
心得体会：
这是一个回肠末端淋巴瘤的患者，内镜下表现为回肠远端约5-15cm可见环周溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以大量污物，溃疡处呈堤坝样隆起，溃疡堤质触之易出血，病变处肠腔狭窄。
小肠疾病变好发于回肠末端5-15cm，起病隐匿且发病率不高，再加上患者的临床体征及症状不具备特异性，因此给早期的诊断带来不小的难度。因此，我们在行结肠镜检查的时候，尽可能的进入回肠末端15cm，排除小肠好发疾病部位疾病。
目前还不明确回肠末端发生溃疡性病变的具体原因，但大部分专家及学者认为与免疫、感染等因素存在关联，当回盲瓣与回肠末端的功能出现失调，那么在回肠末端就会定植大量的细菌，引起内源性感染，并对淋巴组织丰富的回肠末端产生刺激，使之出现免疫反应，从而损害局部黏膜。
回肠末端溃疡的临床表现主要为腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血及发热等，其中淋巴瘤通常伴发消瘦症状。
而在内镜下，克罗恩病通常表现为纵向、节段性分布的溃疡，周边组织增生程度不同的肉芽组织及水肿，底部存在白苔；对于肠结核，则对位横行、跳跃式分布的溃疡，通常还会对结肠或回盲瓣造成累及，有着不规则的大面积溃疡，其特征主要表现为抗酸杆菌染色阳性及融合、致密、粗大的干酪样肉芽肿。
No.3
医院
内镜所见：
距门齿约为27-40m食管全周局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜略粗糙、仍可见溃疡，瘢痕处食管腔环形狭容，内镜无法通过。在征得者及家属同后行内镜下水囊扩张，扩张过程顺利，扩张后未见明显出血，穿孔等，扩张顺利结束。
反复向人及家属交代病情后，患者及家属求行内镜下经皮胃造瘘，手术顺利，手术结束后观察食管未见明显活动性出血等，行内镜下胃管植入，胃管植入顺利，治疗顺利结束，病人安全返至病房。
内镜诊断：
食管癌前病变内镜下治疗后1月余
1、食管瘢痕、瘢痕局部溃疡（距门齿约为27-40cm），考虑为治疗后改变；瘢痕处食管腔环形狭窄，行内镜下水囊扩张及内镜下经皮胃造瘘。
2、建议禁食3天，卧床休息3天。
3、建议密切观察病情，对症治疗。
4、建议密切随访，定期复查。
心得体会：
该患者为早期食管癌内镜粘膜下剥离术后1月余，术后并发严重食管狭窄引起进食困难行经皮胃造瘘术。对于内镜粘膜下剥离术，尤其是剥离范围大于3/4周时常常引起食管严重狭窄，不能经口摄取食物、营养，临床上予以“肠外”和“肠内”两种营养途径。
肠外营养PTN是从静脉内供给营养作为患者的营养支持。不仅经济成本高，而且对局部血管的刺激很大，时间长可能会导致静脉炎，甚至出现更加严重的败血症、肝功能衰竭、胃肠道粘膜萎缩等情况。
肠内营养是指经胃肠道吸收营养物质来给身体供能，分为口服和经导管输入两种。放置“鼻胃管”属于后者，虽然此方法简单、效果肯定，但这些营养管管径较粗，材质较硬，因而给病人带来许多不适显然。
同时，管腔经常堵塞而迫使不停地换管，管壁长期刺激食管粘膜还会发生食管炎，且由于营养管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管返流，而频繁的返流容易导致吸入性肺炎，甚至加重病情。所以鼻胃管常常用于需要肠内营养支持不超过30天的患者。
此例患者采用的是一种新的肠内营养方法-经皮内镜胃造瘘（PEG）术，具体介绍如下：
一、适应证：经皮内镜引导下胃造口术适用于胃肠道功能正常，但存在吞咽障碍或不愿进食的患者，病程1个月以上。包括：1.吞咽反射损伤（多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外），中枢性麻痹，意识障碍（重症监护的患者）。2.痴呆。3.耳鼻喉科肿瘤（咽部、喉部、口腔）。4.颌面部肿瘤。5.食管术后严重狭窄不能进食的患者。
二、禁忌证：1.食管阻塞、胃壁和腹壁不能贴近者（如胃大部切除、腹水、肝大等）。2.急性胰腺炎或腹膜炎。3.以下情况放置PEG管十分困难或危险，应慎用：胃肿瘤、脓毒症、凝血障碍（如血友病）。
三、注意事项
1.PEG管放置后即可进行间歇性喂养，每次应注入适量的肠内营养物，避免快速大量输注而发生胃食管返流。
2.病人应保持半卧位，减少误吸的危险。
3.患者出院后可继续利用PEG进行持续肠内营养支持，维持正常营养状态。
4.造瘘管要及时更换和拔除，如果PEG管出现磨损、破裂或梗阻时就应及时更换。患者病情好转，可以自主经口进食时，则可拔除造瘘管。但拔管必须在窦道形成以后，通常至少在放置术后10-14天。目前常用的PEG管借助内镜帮助即可拔除，不需手术，有些PEG管还可直接从体外拔除。为了更加方便、更加美观，拔除原PEG管后还可为患者更换一种按压式的胃造瘘装置，该装置一般应在腹壁窦道形成、拔除之前的胃造瘘管后放置。
5.PEG术后可出现的并发症（1）切口感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿等。伤口感染较多见。（2）严重并发症包括：出血、误吸、腹膜炎、内垫综合征、胃瘘等。注意预防感染、无菌操作、严格遵守操作规程、术后细心护理等可以有效避免并发症的发生。
对于需要长期（超过30天）肠内营养支持的患者，经皮内镜下胃造瘘术（PEG术）以其微创、术后恢复快、并发症发生率低、经济有效等优势逐渐在临床中得到越来越多地应用。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。
胃体窦交界处大弯偏前壁见一表浅隆起+表浅凹陷型病变(IIa+IIc)，病变表面黏膜粗糙、糜烂，病变处胃壁略僵硬，NBT+放大示病变可见不规则的表面微结构(反复向患者及家属交代病情后，患者及家属要求取活检，活检2块)。
胃窦散在糜烂灶(分别于胃窦前壁、距门齿约6cm胃窦大弯65cm胃窦大弯分别活检1块)。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃体窦交界处表浅隆起+表浅凹陷型病变(IIa+Ilc，性质待病理)，考虑早期胃癌，建议本院超声胃镜及内镜下治疗。
2、慢性萎缩性胃炎(C-1)，伴胃窦多发糜烂灶(性质待病理)，Hp(-)。
心得体会：
本例为内镜下诊断为早期胃癌的患者。根据年巴黎分型，早期胃癌即type-O型胃癌。
根据内镜下观察，早期胃癌多为隆起型胃癌与凹陷型胃癌。
1、隆起型早期胃癌(0-1型、0-Ila型)内镜下表现:多为单发境界明显的隆起性病变，亚蒂或无蒂，有蒂者较少见，表面黏膜充血、发红，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌的要点。判定病变浸润深度，据日本学者统计，1cm以下病灶％是粘膜内癌，而1-3cm之间80％为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶的侧面和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深；病变漫润较深，其活动性较羞，即伸展性羞(可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察判断)。
2、凹陷型早期胃癌(0-Ilc型、0-III型)内镜下表现:病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往住预示为分化差的癌；凹陷表面黏膜可表现为充血、发红亦可表现为黏膜褪色，或者红白相间，偶而有出血；病变部位僵硬，伸展性较差。病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜鈹襞肥大，中断甚至融合。
在消化道内镜检查中，通过标准胃镜检查，熟练掌握内镜下早期胃癌的表现及分型，在白光内镜下发现可疑病变，借助染色内镜、放大内镜进一步识别早期病变，通过精准活检，提高早期胃癌的检出率。达到早发现早治疗。