中国消化内镜学年会于年8月24日-26在南京国际博览中心举行。子敬（医院潘新智）有幸参加学习，记录下部分内容，分享如下：
一、食管ESD：
病例1：男性患者，54岁，主诉“反酸、胸骨后隐痛2月余”，白光内镜：28-29cm见片状粘膜粗糙，病变区域可见B1型IPCL。29-32cm见ESD术后疤痕。5月前有食管高级别内瘤变ESD手术史。诊断：食管早癌，食管HGNESD术后。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：王贵齐教授：13：45开始手术，镜下观察从25cm开始到35cm都是疤痕，病灶的区域正好在斑痕上。病变有6cm，这种病人从最简单的位置入手，宁可切一点肌层，也不要切粘膜层。应该是侧切缘的问题，不象是基底切缘的问题，这个是术后5个月后的ESD术，是一个残留，只能用DualKnife来切了，这个病人止血都要非常慎重。这种情况主要是切缘不好、、、。14：28手术结束，肌层完整，没有必要口服激素，术后放个胃管。
病例2：男性患者，45岁，主诉“体检发现食管病变5月”，白光内镜：32cm处见一粘膜下隆起，2.5X1.8cm，EUS：病灶位于固有肌层，内部回声欠均匀，2.5X1.4cm。诊断：食管SMT。拟行ESD。操作演示专家：李锐教授：13：55开始手术：术前的CT检查非常重要，最好能做三维重建，是否向腔内还是腔外突出，超声内镜有可能会有误判，在瘤体上方2-3cm左右打隧道，可以把瘤体推到食管腔内，用的是国产的金山电刀主机和安瑞的喙木鸟刀，一把刀具备了两把刀的功能。现在尽可能保留肌层，但频繁注气，也可能会导致纵膈气肿，现在肌层这一侧已经剥离，现在剥粘膜层这一侧，用IT刀模式剥离，安全性会更高。现在剥离完全了、、、。
病例3：男性患者，67岁，主诉“胸骨后疼痛2月余”，白光内镜：食管中段见一Ⅱb型病变，表面粗糙发红。NBI+ME：病变呈茶色改变，DL+，环周约1/2，IPCL主要呈B1型。诊断：食管粘膜高级别上皮内瘤变。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：梁玮教授，14：25开始手术：放大看是IPCL呈B1型，碘染比NBI准确、、、，14：43已环形切开了，首先要注意保护肌层，大于1/2的病例要采取几种办法预防术后狭窄。沿肌层与粘膜层间往前推，注射是普通盐水加美蓝，肌层不损伤才是不出血的关键、、、。15：04，病灶的下缘已切完了，食道五分之四切开，手术结束。术后用一双球囊间灌激素，持续时间约5分钟，对防食狭窄效果好。
病例4：男性患者，56岁，主诉“进食梗阻半年余”，白光内镜：距门齿25-38cm见散在片状粘膜发红，局部见片状粘膜呈颗粒样隆起，食道下段静脉。胃底见一巨大溃疡性病变。NBI+ME：IPCL呈B1型，局部可见B2型血管。既往有酒精性肝硬化、食管静脉曲张病史，-5-24行ESVD术。诊断：食管多发早癌；酒精性肝硬化失代偿期；食管胃底静脉曲张（硬化剂治疗后）。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：王雷教授，14：34开始手术，这个病人有两个部位都要做ESD，这个手术困难之处是有肝硬化食道胃底静脉曲张，胃底打过组织胶。家属不愿意开刀，所以做ESD、、、。14：50，穿支的血管比较多，出血比较多，这个病人主要问题还是静脉曲张。两个病灶分开来切，是尽量保留粘膜。现在基本环形切开了。选用的是黄金刀，有黄金涂层，切割能力还是挺强的、、、。有很多的毛细血管网，所以出血比较多、、、。15：13现在有很多血管需要处理，用热止血钳处理、、、。
病例5：男性患者，62岁，主诉“发现食管病变1年”，白光内镜：距门齿35-38cm处见一粘膜下隆起，表面光滑。EUS：病灶起源于粘膜下层，呈大部分低回声，局部高回声改变，横截面大小约18.4X7.1mm。诊断：食管SMT。拟行ESD。操作演示专家：刘梅教授：17：12开始手术：距门齿28cm见一马蹄状隆起，肛侧端到了40cm，现在距离肿瘤上方3cm处做隧道进去找瘤体，尽量贴着瘤体来切除，以保留肌层的血管，一般超过2cm以上的瘤建议挖除，横径超过3.5cm的外科手术，1.5cm以内的建议随访、、、。
二、贲门ESD：
病例1：男性患者，69岁，主诉“体检发现贲门早癌1月余”，白光内镜：贲门可见一0-Ⅱc型浅表病变，表面发红，中央凹陷，周边隆起。NBI+ME：茶色改变，边界清，微血管表现为regularmeshedpattern（规则网格图型）,部分区域腺体粗细不均，腺体结构内可见异型血管迂曲，走向不一，局部可见腺体融合，活检病理：高级别上皮内瘤变。诊断：贲门早癌（SM1?Tub1）。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：韩树堂教授：14：05开始手术：这是贲门后壁的一个病灶，用的是开立的镜子，他们有类似LCI、NBI的效果，放大还有一点遗憾，是用于筛查较好的工具，用的是南京微创的的黄金刀，有止血功能，可以直接注射，直接剥离，对有血管的地方可以直接进行凝固，ESD可用国产品牌完成。用快凝的办法处理血管，效果很好。这个刀减少换针的次数。有血管，就在血管的下方进行注射、剥离、止血、、、。14：38，开立的潜景还是非常广阔的。15：02手术结束。
病例2：男性患者，68岁，主诉“反复腹痛5年”，白光内镜：贲门下小弯可见一0-Ⅱc型浅表病变，色发红。NBI+ME：病变呈茶色改变，DL+，微结构不规则，微血管不规则。病理：（贲门下粘膜）低分化腺癌。诊断：1、贲门早癌，2、2型糖尿病。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：刘志国教授：14：18开始手术：病灶1cm左右，因为是低分化，现在切的范围比较大，约4cm左右，倒镜操作稳定性好一些，现在已环形切开，用的是黄金刀，刀头有针孔，是高压注射，不用来回交换器械，这有一点点是粘连的地方，可能跟取活检有关，表面是Ⅱc型病灶，用食道用隧道技术比较好，可视性好，在胃不适合。元黄金刀，元热活检钳，很不错、、、。14：31，粘膜下纤维化不算严重，所以进展顺利，手术结束，处理创面。
病例3：男性患者，65岁，主诉“腹胀1月余”，白光+放大内镜：贲门后壁见Ⅱa+Ⅱc病灶，边界清，微血管呈不规则网状。病理：高级别上皮内瘤变。诊断：贲门早癌。拟行NBI-ME+ESD。操作演示专家：姚方教授。这是一个隆起性病变，先从肛侧充分剥离、、、。现在只剩下一点点了，黄金刀的好处是一边注射一边剥离。
病例4：男性患者，38岁，主诉“反复上腹不适4年”，白光内镜：贲门后壁见片状粘膜粗糙发红，中央有凹陷。NBI+ME：腺管结构不规则，微血管结构紊乱。病理：轻中度异型增生。诊断：贲门粘膜LGIN。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：柴宁莉教授：16：55开始手术，这是贲门早癌ESD，食道贲门能尽量反转充分切，标记时不要离病灶太近了、、、。17：07，现在是反转切，有些小血管可以用刀臂压住电凝止血，17：50，还剩下一点点就切完了。做ESD一定要清楚边在哪里。
病例5：男性患者，57岁，主诉“间断上腹部胀痛1月余”，白光内镜：贲门可见一0-Ⅱc型病变，表面发红。NBI+ME：病变茶色改变，边界清楚，微结构呈乳头状，密度不均，结构内血管异常。病理：中度慢性非萎缩性胃炎伴小灶区腺体高度上皮内瘤变。诊断：贲门早癌。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：吴齐教授：8：29开始手术，用的是宾得的I，有OE功能，已对整个病变看了，齿状线以下有2cm病灶，是Ⅱc型病变，用的是黄金刀，刀比较细，注射管道做得精巧，这例难度可能有点大。8：55现在换了一把O型的海博刀，前端有绝缘置，所以推着切不易穿孔。病变基本切下来了。
三、胃ESD:
病例1：男性患者，72岁，主诉“消瘦1月余”，白光内镜：胃体小弯侧粘膜粗糙充血。NBI+ME：有边界线，不规则表面结构和微血管。超声内镜：病变处低回声，粘膜层增厚，粘膜下层完整。病理：高级别上皮内瘤变。诊断：早期胃癌。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：八木信明教授（日本）：8：10开始手术，这是胃角小弯病变，2cm左右，现在看来比之前的要大一些，用的是激光内镜，现在用LCI观察，现在换成了BLI-brt观察这是一个炎性的粘膜，这是检查的内镜，没有附送水功能。口侧的病变，现在看到了边界线，LCI发紫区是病灶，再换回了BLI-brt放大找到边界，然后用靛胭脂染色后再做标记、、、。
病例2：男性患者，46岁，主诉“上腹部不适1月余”，白光内镜：胃体小弯前壁可见一0-Ⅱb型病变，表面发红。NBI+ME：茶色改变，微结构紊乱，边界线清。病理：慢性萎缩性胃炎伴局部粘膜腺体高级别上皮内瘤变。诊断：胃窦早癌。拟行ME-NBI+ESD。操作演示专家：冀明教授：8：16开始手术，内镜下看微结构紊乱，中间这块是活检后造成的，做ESD前要用放大内镜把边界看清楚，做标记，今天用的是微创的黄金刀，一般要标到边界外的0.5cm左右，口侧做一排双标，现在标完了，换J镜进行治疗了、、、。8：44基本快切完了，黄金刀比DualKnife细一些，打的是高压水泵，打的时候稍为顶一下就行了、、、。IT刀还是挺方便的，病人安全是第一的，该换刀时还是要换刀，做ESD时剥离时，哪个地方牵拉得最利害就是要切的地方、、、。8：53切下来的，肌层有一点损伤，准备给予夹闭，处理创面。
病例3：女性患者，主诉“间断上腹痛2月余”。EUS：胃体前壁粘膜下隆起，起源于固有肌层，呈不均匀低回声病变，大小约2.5X2.5cm。诊断：胃SMT。拟行ESD。操作演示专家：张轶群教授：8：24开始手术：这是一个老年女性，胃体有一个比较大的瘤子，已用海博刀标记，电刀用的是爱尔博比较新的主机，可能凝的效果会长一些。病灶顶端中央有一个溃疡，可能出过血，术后可能要吃格列卫。术前已做CT检查，术前CT胃要有大量水对比才会清楚。准备通过环切的方法，暴露肿瘤、、、。8：41快剥下来了，剥完后粘膜缺损尽量缝，也有可缝肌肉层就可以了。瘤子切下来了，重力作用是往下的，一般比较少用牵引的办法。
病例4：女性患者，60岁，主诉“间断左上腹痛半年余”。EUS：胃底粘膜下隆起，起源于固有肌层，大小约1.7X1.3cm。诊断：胃底粘膜下肿瘤，间质瘤可以。拟行ESD。操作演示专家：戎龙教授：8：36开始手术：考虑来源固有肌层的平滑肌瘤，开始是环半周切开，然后剥离，象是来自固有肌层的，有全层切除的预期，切除瘤体后再打个荷包缝合。表面的粘膜层，个人不习惯保留，保留的话，可能缝合会容易一些。IT刀对远距离比较方便操作。瘤子如果来自浅肌层的话，就不用缝合、、、。8：50瘤子已切下来的，这是一个全层的，穿了，现在想办法尽量进行缝合，把两侧粘膜用钛夹拉近，慢慢缝。也可以打个牵引线拉过来再缝。
四、大肠ESD:
病例1：女性患者，41岁，主诉“体检发现结肠息肉13天”，白光内镜：横结肠中段见一直径约3.0cm宽基息肉；FICE+ME：局部血管网破碎。诊断：横结肠息肉，拟行NBI-ME+ESD。操作演示专家：竹内洋司教授（日本）。这是一例横结肠困难ESD病例。
病例2：女性患者，41岁，主诉“体检发现结肠粘膜隆起2天”，白光内镜：乙状结肠见一直径约0.6cm粘膜下隆起；EUS：病变起源于粘膜下层，内部呈低回声改变。诊断：结肠NET，拟行ESD。操作演示专家：徐红教授。
病例3：男性患者，63岁，诊断：直肠腺瘤（4.0X3.0cm），拟行ESD。操作演示专家：大圃研教授：13：29开始手术，这是直肠4cm左右的病灶，比LST更大的一个病灶，这个病灶的节结比较大，估计会有纤维化的部分，表面看内镜下可以处理的，隆起比较大，节结比较大，深层部要治疗以后才能判断。治疗前已换了两次患者的体位，找到最好治疗的重力方向，现在看靛胭脂液在病灶的相反方向，所以动手前要找好治疗的位置，方向，找到好的重力方向非常重要的。JNET是放大分型，LST是肉眼的表述，这个是Type1型。注射用的是玻璃酸钠，选用N-knife的刀止血的力量会很强，直肠血运比较丰富，这例出血可能很多，偶尔的出血，用电凝模式就可以止住了。这么隆起的病灶，做EMR可能切下来，这个大的病灶中心下面容易引起粘连。N-knife刀前端的盘要比IT刀大，止血能力比较强，也可以象IT刀那样钩住来切，前面不是绝缘的。这个刀可以直接注射，现在用热止血钳止血。出血过快，也可以用止血钳比较多、、、。14：15，现在把病灶切了下来，但这个病灶出血非常多，血管非常丰富，所以用止血钳进行剥离，现在在处理创面。
病例4：患者，诊断：直肠神经内分泌瘤。拟行透明帽辅助的EMR。操作演示专家：刘思德教授：17：27开始手术：直肠距肛侧3cm病灶，超声内镜诊断，神经内分泌瘤，来源于粘膜下层，病变9mm左右，可行ESD，现用透明帽辅助的EMR，这样可以切得比较深，刚才在透明帽里加了圈套器的预埋，然后吸引充分，收圈套，切除，再进去观察创面，术前要判断浸润深度，助手手感也很重要，这个创面一般不需要封闭。处理创面，有一根血管还得凝一下。这个病人如果打水的话，可能只打到粘膜下层，这个病灶的基底部确实有一根血管。
子敬（医院潘新智）-08-26至-10-12日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
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