病例提供
宋建宁李铁军
医院普外科
（重庆）
结肠癌根治术后肠外瘘是常见并发症，肠外瘘发生后严重的腹腔感染、营养不良、多脏器功能功能不全、水电解质紊乱、肠功能屏障损伤对患者的生命造成极大的威胁。加之多数患者术前合并不同程度营养不良可使营养状态更加恶化。早期适当的营养支持可纠正负氮平衡，提高免疫力，从而改善患者的营养状态，对促进瘘口愈合、减少死亡率、加速患者康复有较大的意义。以下为大家汇报一例我科急诊行剖腹探查+右半结肠切除术，术后第六天发生肠外瘘病例，并探讨营养支持治疗在结肠癌术后的时机及重要性。
病例资料
患者，男性，72岁，身高cm，体重48kg，BMI18.8kg/m2。因“大便习惯改变1年，腹胀阵发性腹痛6d，加重1d”入院。既往有高血压病史8年，目前口服氨氯地平降压治疗，未规律监测血压。否认糖尿病、肝炎等病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术病史。有长期吸烟史。
体格检查:
T38.5℃，P次/min，R20次/min，BP/mmHg。心肺无特殊，右侧腹较左侧膨隆，未见肠形及蠕动波，腹壁张力较高，全腹压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，未明确扪及包块，肝脾未及，全腹叩诊鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音（—）。肠鸣音较活跃，7~8次/min，可闻及气过水声。辅助检查：血常规：WBC15.8×；中性粒细胞90%；HBGg/L；腹部立卧位平片提示：右侧腹孤立结肠影，肠腔广泛胀气，多个阶梯状气液平。入院诊断：①肠梗阻待查：肿瘤？；②原发性高血压（2级高危）；③营养不良。
治疗：
入院后给予禁食禁饮、胃肠减压，急诊行剖腹探查，术中见小肠广泛胀气，升结肠扩张明显，结肠肝曲可见肿瘤约4cm×5cm×5cm，质硬，阻塞肠腔，临床考虑结肠肝区肿瘤。术中行右半结肠切除，淋巴结清扫后回肠末端与横结肠侧-侧吻合，腹腔留置血浆引流管，手术顺利，术后患者安返病房继续治疗。术后NRS营养风险筛查评分6分。术后第2d开始给予肠外营养支持，需要足量蛋白质供给1.5g·kg-1·d-1。患者肝功能异常，为了减少氧化应激，减轻全肠外营养（TPN）对肝功能的影响，采用橄榄油脂肪乳剂。TPN非氮热卡目标量设定为30kcal·kg-1·d-1。为防止再灌注综合征，TPN总热卡采取从1/2量过渡到全量方案。营养途径选择锁骨下深静脉双腔导管。术后3d可闻及少许肠鸣音，2~3次/min。术后5d试进食少量肠内营养制剂，由20g50mL/次，3次/d。术后第6d患者出现腹痛、发热，最高体温达39.5℃，腹腔引流管内无引流物，伤口辅料被少量黄色粪臭液体浸湿。查体：体温39.5℃，心率次/min，呼吸24次/min，血压/80mmHg，肠鸣音消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，伤口换药拆除切口缝线可见切口内较多黄色浑浊液体聚集，切口下方可见肠吻合口前壁约3cm裂口，有肠液漏出。住院诊断：1、结肠肝区癌伴完全性肠梗阻；2、肠外瘘；3、腹腔感染；4、切口感染；5、原发性高血压（2级高危）；6、营养不良。
对患者治疗方案予以调整：更换腹腔引流管，将引流管置于瘘口旁低负压吸引。停用肠内营养，补液纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，根据切口内液体细菌培养结果及药敏试验调整抗生素使用。肠外瘘发生后第3d开始静脉营养支持治疗。肠外瘘后45d，患者瘘口愈合，停用肠外营养支持。肠外瘘后50d于腰硬联合麻醉下行手术切口清创二期缝合，肠外瘘后60d伤口拆线痊愈出院。
表1患者术后营养治疗方案
表2患者术后肝功能情况
讨论
结肠癌根治手术是外科较为复杂的手术，对患者打击较大。术后肠外瘘常常发生于术后5~7d。此时患者身体机能尚未从手术的打击中完全恢复。大量肠液丢失引起严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重的腹腔感染，甚至出现低血容量性或感染性休克成为肠外瘘早期的治疗重点，过早的营养支持会加重肝肾等重要脏器负担使机体代谢紊乱加重。在肠瘘发生3~5d以后，机体应激反应趋向平稳，营养障碍的矛盾在肠液漏出、机体高分解代谢状态等情况下被凸显出来。此时由于肠道功能不全肠外营养成为惟一选择。肠外营养用于肠瘘患者还有其优点：营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少。在腹腔粘连未完全形成，漏出液引流困难的情况下肠外营养也显得尤为必要。本例患者这个阶段的营养支持全程使用了百特公司“克林维N6”全合一三腔袋制剂，使各种营养要素及电解质混合、连续、稳定的补充，安全并且快捷[1-2]。该患者老龄液体耐受性低[3]，大手术后严重感染处于高代谢状态[4-5]需要高能量密度及高含氮量，降低非蛋白热量和葡萄糖负荷，适当增加脂肪比例，提高氮量为主，并加用了生长抑素。
长期的肠外营养有中心静脉感染、肠道菌群异位等缺陷，而结肠癌术后肠外瘘主要以低位肠瘘为主，绝大部分小肠被保留，为术后肠内营养提供了有利的条件。肠外瘘后两周左右患者病情稳定后，感染和内环境紊乱得到适当控制，瘘口开始缩小，漏出液减少，肠道瘘口周围组织粘连形成，肠漏出液沿窦道流出，肠瘘也成为可控制的瘘。应该开始逐渐给予肠内营养支持。Manal等认为保持肠内营养供给患者所需热量的20%，就足以保护黏膜完整性、维持肠道的免疫和激素功能[6]。刚开始肠内营养时，仅以肠内营养途径供给热量达不到目标量的60%。应给予补充性肠外营养。研究结果显示补充性肠外营养患者能降低院内感染率，减少抗生素使用时间早期给予补充性肠外营养满足营养目标量可有效改善患者临床结局[7]。本例患者45d后瘘口自然愈合，此后停用肠外营养用肠内营养代替直至切口完全愈合出院。当患者肠道功能恢复时应选择合适的制剂开始肠内营养喂养，并且逐渐达到目标喂养量。每周至少需要一次监测患者生化情况，及时调整营养支持方案。
综上所述，营养治疗是贯穿结肠癌术后及肠外瘘治疗过程中重要的一环。在适当的时候采用适当的营养方案使用适当的营养制剂对提高手术安全性，促进肠外瘘的愈合缩短治疗周期提高生活质量具有重大的临床意义。
参考文献略
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