编者按：依据美国结直肠外科医生协会定义，直肠癌根治术中对IMA的处理有两种选择：（1）高位结扎：在IMA根部结扎动脉且不保留左结肠动脉（leftcolicartery，LCA）；（2）低位结扎：在LCA远端结扎IMA动脉，保留LCA[1]。那么，在临床实践中具体该如何选择呢？请听医院肿瘤外科的苏国强教授为我们娓娓道来！
是否保留左结肠动脉为何引发争议？
早在年，Miles[2]和Moynihan[3]就分别提出直肠癌根治术中低位结扎和高位结扎肠系膜下动脉两种术式，“高位”和“低位”结扎之争延续至今，尚无定论。
争论的焦点有二：首先，“高位结扎”和“低位结扎”的选择是否影响根治的彻底性？淋巴结受累程度直接影响患者的预后，因此，肠系膜下动脉根部淋巴结（组）的清扫是评估IMA高位结扎和低位结扎有无风险的根本指标。
其次，“高位结扎”和“低位结扎”两个术式的术后并发症有无差异？学者们针对二者手术时间长短、上腹下神经丛副损伤、吻合口张力、血供的差异持不同的观点，其直接结果是：吻合口瘘、泌尿生殖功能障碍、排便功能等的差异。
“理论支撑”——保留左结肠动脉可增加吻合口血供，从而降低吻合口瘘发生风险
从解剖学上说，“高位结扎”较“低位结扎”增加游离结直肠的长度，从而延长了结直肠残端，保障吻合口无张力吻合。Bonnet等[4]通过测量近端结肠残端至耻骨联合的距离，间接衡量结肠游离度，发现：高位结扎IMA后可以获得比低位结扎长10cm左右的游离肠段。然而，该研究是在尸体上的解剖研究，忽略了血供的影响。
相反，有研究发现“高位结扎”因为断了LCA，导致结直肠残端因血供不足的非肿瘤因素过多切除结肠，从而增加了吻合的张力；同时，Buunen等[5]所做的尸体解剖研究则提出：超过80％的患者低位结扎IMA后，可以获得足够的游离肠段进行无张力吻合。
分析左半结肠的血运特点，“高位结扎”IMA后，吻合口的血供主要来源于结肠中动脉发出的边缘支。有部分患者存在着结肠中动脉左支与LCA的交通支，即Riolan支。在高位结扎IMA及LCA后，Riolan支的存在对结肠残端的血供有明显的改善。但一般情况Riolan弓较边缘动脉细，不发出直血管至肠壁，并且国人存在Riolan弓率仅7%[6]。因此有人认为，“低位结扎”因保留了LCA，从而增加了术后吻合口的血供，避免了吻合口瘘的发生[7]。Komen等[8]研究发现保留LCA后结肠残端的血供明显好于不保留LCA者。
RCT及回顾性研究发现：保留LCA同时清扫淋巴结并不增加手术时间，且在局部复发率、淋巴结获取率、淋巴结阳性率和5年生存率并无差异[9-12]。进一步考量二者并发症，Matsuda[13]等研究发现保不保留LCA对排便功能影响并没有差异，且有不少荟萃分析发现：两种术式对手术时间、术后出血、泌尿生殖功能障碍、排便功能障碍等并发症发生率并无差异[3,14-16]。
保留左结肠动脉的最终目的是：在保证根治及不增加并发症的基础上试图减少或预防吻合口瘘发生，大量研究及我们中心的数据表明：保留LCA术式安全可行，明显提高吻合口血供，降低吻合口瘘的发生率[17]。因此，保留LCA与IMA根部清扫并不矛盾，保留LCA增加了吻合口血供，可减少因非肿瘤因素切除过多的肠管，减少了吻合口张力，进而达到降低吻合口瘘发生的目的。这样避免了预防造口、游离降结肠及脾曲、后续还纳等手术操作，总体减少了手术时间，值得选择性推广应用。
“技术要求”——保留左结肠动脉具体操作步骤
No.淋巴结的范围界定：肠系膜下动脉、左结肠动脉及肠系膜下静脉和肠系膜下动脉根部的水平线所构成的三角区域内。
保留左结肠动脉的具体操作步骤是：在肠系膜下动脉根部打开血管鞘，裸化IMA根部，顺系膜缘裸化肠系膜下动脉分别显露LCA、乙状结肠动脉或直肠上动脉，清扫血管周围脂肪和淋巴结，保留LCA；于肠系膜下动脉根部外侧1~2cm处解剖出肠系膜下静脉，并清扫其周围脂肪和淋巴结至左结肠动脉降支水平；然后在LCA其分叉以下1cm处切断肠系膜下动脉，沿左结肠动脉降支切断降结肠系膜，保留肠缘血管弓，并在该水平横断肠系膜下静脉分支。在手术过程中除了裸化好血管，清扫血管周围脂肪和淋巴结以外，注意避免对神经的副损伤（腰神经等）。
然而，需要强调的是：第一、保留LCA并非绝对，根治性永远是第一位。根据IMA的分型、乙状结肠肠管长度、微血管血供因素、淋巴结转移情况、有无动脉硬化、糖尿病等情况综合分析决定是否保留LCA，避免片面为保留LCA而忽视了肿瘤的根治性；第二、对无法保留左结肠动脉的患者，一定要解剖清楚肠系膜下静脉与左结肠动脉主干的关系，从主干处理左结肠动脉，确保左结肠动脉的升、降支分叉处不受损伤，以最大程度的保留左半结肠的血运。
小结
目前的研究还没有足够证据说明二者的优劣。却有不少研究表明保留左结肠动脉可增加近端结肠血供，减少吻合口瘘的发生。随着精准外科等概念的提出，结直肠外科医师期待着适宜的术式出现，降低术后并发症的发生率，尤其是以控制吻合口瘘的发生，相信随着手术技术的不断成熟，保留左结肠动脉可能会被越来越多的胃肠外科医师所接受。
目前年意大利Meri等[18]以及国内学者杜晓辉等已着手启动关于"HIGHLOW"的多中心随机对照试验，我们期待试验的结果给出更多证据，对肠系膜下动脉处理方式的选择提供更高级别的证据参考。此外，一些新的手术路径，如头侧中间入路的应用是否会给保留左结肠动脉带来便利，亦需进一步的临床试验加以证实。
专家简介苏国强教授
医院胃肠外科行政主任，博士，教授，主任医师，厦门大学硕士生导师
厦门市卫生系统重点引进人才，省中青年骨干教师。曾在日本国立癌症中心及瑞典隆德大学访问学习。
中国医师协会外科医生分会结直肠外科医师委员会委员
中国医师协会外科医生分会临床营养医师委员会委员
中国肿瘤防治联盟福建省结直肠癌专业委员会主任委员
福建省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员
福建省海峡医药卫生交流协会胃外科专业委员会副主席
中国医师协会内镜医师分会胃肠专业委员会委员
主要从事胃肠外科及甲状腺外科疾病的临床与基础研究（基因治疗及抗血管生成治疗），先后主持省市级科研课题10余项，国家自然科研基金课题1项，获省厅级科技进步二等奖4项（第1完成人），发表科研论文70余篇，SCI收录10余篇，专利7项。近期在结直肠癌早期诊断方面取得重要进展，相关成果年1月4日发表于国际著名期刊《ACSNano》（IF:13.94）。
参考文献
1.Lowry,A.C.,etal.,Consensusstatementofdefinitionsforanorectalphysiologyandrectalcancer.ColorectalDis,.3(4):p.-5.
2.Miles,W.E.,Amethodofperformingabdomino-perinealexcisionforcarcinomaoftherectumandoftheterminalportionofthepelviccolon().CACancerJClin,.21(6):p.-4.
3.Cirocchi,R.,etal.,Hightieversuslowtieoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancer:aRCTisneeded.SurgOncol,.21(3):p.e-23.
4.Bonnet,S.,etal.,Hightieversuslowtievascularligationoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancersurgery:impactonthegainincolonlengthandimplicationsonthefeasibilityofanastomoses.DisColonRectum,.55(5):p.-21.
5.Buunen,M.,etal.,Levelofarterialligationintotalmesorectalexcision(TME):ananatomicalstudy.IntJColorectalDis,.24(11):p.-20.
6.Huang,J.,etal.,InfluencesofinferiormesentericarterytypesandRiolanarteryarcadeabsenceontheincidenceofanastomoticleakageafterlaparoscopicresectionofrectalcancer.ZhonghuaWeiChangWaiKeZaZhi,.19(10):p.3-8.
7.Zhang,L.,etal.,Preservationofleftcolicarteryinlaparoscopicradicaloperationforrectalcancer.ZhonghuaWeiChangWaiKeZaZhi,.19(8):p.-91.
8.Komen,N.,etal.,Hightieversuslowtieinrectalsurgery: 版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”
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