《消化内科学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称考试大纲、考试动态、历年考点、知识点笔记、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点系列：
目录
NO.2知识点笔记
胃癌
肠结核
克隆病
肝硬化
食管癌
——————
知识点笔记
胃癌
一、概述
胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，在我国的死亡率居各种癌之首位。其发生原因可能与胃部的某些疾病、食物中的致癌物质及遗传因素等有关。临床上主要表现为上腹胀闷不适、隐痛、胃纳减退、厌食、进行性贫血及消瘦、进展期上腹部可扪及肿块、粪便潜血持续阳性。手术根治性切除是治疗胃癌最有效的方法。因此，早期诊断是关键。术后化疗亦应给予重视，因术后化疗可延长生存期，并对预防肝转移有明显的作用。
二、临床表现
1.早期胃癌
可无明显症状或仅有上腹部不适，不典型的上腹痛、食欲减退、饱胀、嗳气；少数可有黑便或呕血；可无明显体征。
2.进展中期癌
(1)呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶液质；
(2)可出现持续性上腹疼痛；
(3)可有呕血及黑便；
(4)贲门部及胃底部癌可有吞咽困难；幽门区癌可有幽门梗阻表现；
(5)可扪及腹部肿块、质硬、有压痛；
(6)如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大、质硬并可有表面不平感，甚至可出现腹水。肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。
三、诊断依据
1.早期可无症状和体征；或出现消化不良症状；或原有胃溃疡症状加剧，腹痛失去节律性，多为持续性，按溃疡病治疗症状不缓解。
2.中晚期体重下降，进行性贫血、低热、上腹可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶液质。
3.可有吞咽困难或幽门梗阻表现。
4.X线钡餐检查
(1)钡剂充盈缺损；
(2)幽门部狭窄；
(3)受累部胃壁僵硬、蠕动消失；
(4)胃形缩，小或胃腔缩窄；
(5)胃大弯或小弯有直径2.5CM以上龛影，底部在胃轮廓以内。
5.胃脱落细胞可见癌细胞。
6.胃镜可见粘膜隆起、肿块、溃疡等病灶，活检、印片或刷片可确诊。
四、治疗原则
1.手术治疗为主，内科治疗为辅；
2.化疗放疗配合手术，强调术后化疗；
3.对症治疗。
五、用药原则
1.外科手术
仍是目前治疗胃癌的主要方法，也是有可能治愈胃癌的唯一途径，但手术作为一种局部治疗手段也有其不足之处。为提高手术治疗的疗效，弥补手术之不足，就有必要施行与化疗、放疗相结合的综合治疗。
2.化疗
适用手术前、术中和术后以及不能手术的晚期胃癌，常采用间竭、多疗程、联合用药，常采用的方案有FAM方案(丝裂霉素5-氟脲嘧啶及阿霉素联合)ELF方案甲酰四氢叶酸5--氟脲嘧啶及足叶乙甙联合)等。化疗期间定期查血象，加强营养及支持疗法。
3.放射治疗
应用加速器进行治疗有一定疗效，适用于胃癌术前、术中、术后的放疗。
六、辅助检查
1.对早期、中期癌检查专案以检查框限“A”为主。
2.对中医进展期癌合并转移者检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。
七、疗效评价
1.治愈
胃癌行根治性切除术后，症状消失、切口愈合，无并发症，经三年术后化疗无复发。
2.好转
经姑息性手术或化疗、放疗后症状改善、病灶缩小。
3.症状体征未改善，病情进一步恶化。
八、专家提示
胃癌治疗效果的好坏，取决于能否早期诊断，如能在尚未发生转移前进行根治手术，则疗效较好，尤其是癌组织尚未侵入肌层、浆膜层时，五年生存率最高。故凡临床确诊或高度疑诊为胃癌，除已有远处转移或一般情况较差不能耐受手术者外，均应剖腹探查。对于进展期癌，除了癌肿已有广泛扩散的病例，只要全身情况和技术条件许可，即使不能行根治性切除，也应力争切除全部或大部原发灶，以缓解症状。对癌肿已不能切除，而伴幽门梗阻者可行短路手术——胃空肠吻合术或胃造瘘术，以缓解症状。以下措施有助于胃癌的预防、早期发现和及时治疗。
(1)注意饮食卫生，少食烟熏、盐Z、油炸食物，戒烟酒、宜多吃维生素E丰富的如水果蔬菜等，食物要储好，加工和烹饪要得当；
(2)对慢性萎缩性胃炎，特别是有肠化生和不典型增生者、胃溃疡、恶性贫血、胃息肉等要积极治疗和定期追踪进行胃镜检查及时发现癌变加以治疗。
肠结核
一、概述
肠结核是结核菌侵入肠道引起的慢性特异性感染，多继发于肠外结核，特别是开放性肺结核，且好发于回盲部。其临床表现以腹痛，大便习惯改变，腹部包块及发热、盗汗、消瘦等结核毒性反应，但缺乏特异的症状和体征。本病患者大多为青壮年，其治疗以抗结核药为主，通过合理、充分用药，本病一般可获痊愈。
二、临床表现
1.全身中毒症状
有轻重不一的发热、乏力、盗汗、消瘦等活动性结核表现，以溃疡型结核多见。此外可伴肠外结核，如肺结核等。
2.腹痛。
3.大便习惯改变
溃疡型肠结核常有腹泻，每日排便数次至十余次，粪便呈糊状或水样，重症者出现粘液血便；增生型肠结核常表现为便秘；部分患者因肠功能紊乱出现腹泻与便秘交替。
4.右下腹常有压痛，也可触及中等硬度不易推动的包块。
三、诊断依据
1.青壮年患者有肠外结核病史，主要为肺结核。
2.有腹痛、腹泻伴结核毒性症状（如低热、盗汗、食欲下降、贫血、消瘦等）。
3.有下腹肿块，可有肠梗阻。
4.结肠镜并活检发现典型结核病变。
四、治疗原则
1.充分休息、合理营养、补充维生素，供给丰富的磷、钙、铁食物。
2.早期用药，坚持联合、足量、规律、全程抗结核药物治疗。
3.并发症治疗，不完全性肠梗阻，肠穿孔、肠出血等。
4.必要时手术治疗。
五、用药原则
1.加强支持治疗对该病尤其重要，要全面考虑及时补充营养。
2.早期患者通常使用抗结核一线药物，二联或三联连续治疗，复检。
3.疗效不佳时加用二线药物。
4.全身中毒症状严重加用肾上腺皮质激素。
5.部分抗结核药对肝有损害，注意复查肝功能、必要时护肝。
6.病情好转，可减少剂量，但仍需维持1--2年。
7.有肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔引起瘘管者可行手术治疗，术后抗结核1--2年。
8.诊断不明可使用试验性治疗，足量，抗结核治疗3--4周。
六、辅助检查
1.早期患者诊断依据靠基本检查。
2.重症者需要解肠外及腹部包块的位置大小及肠梗阻需选择可选检查中某项。
3.全面解机体状况、合理配合用药，选择“B”、“C”。
4.难以确诊需要鉴别诊断可用基因检查（PCR）。
七、疗效评价
1.治愈
全身及消化道症状及右下腹部压痛、腹块消失，大便正常。
2.好转
血沉正常，纤维肠镜及钡灌肠显示肠道正常，临床症状改善。
3.未愈
全身中毒症状无改善，血沉加快，甚至出现并发症如肠梗阻，水电解质、酸碱平衡失调。
八、专家提示
肠结核，多继发于肠外结核。因此，对肺结核患者进行早期发现及积极指导治疗，可大大减少肠结核的发病率。此外，加强卫生管理，禁止随地吐痰，讲究饮食卫生，提高全民抗痨意识对其预防有一定意义。随着抗结核药物的普及和发展，在加强支持疗法的基础上，肠结核经充分治疗一般可痊愈。除了早期用药外，合理选用抗结核药物，保证剂量充足、规律、全程用药，是决定预后的关键因素，加强支持治疗，提供幽静休息环境，清新，易消化吸收、营养丰富、维生素、微量元素，无污染的食物，对肠结核的康复是必不可少的。
克隆病
一、概述
克隆病是一原因不明的肉芽肿性胃肠道炎症性疾病。好发于青、中年，男性稍多于女性。起病隐匿，以慢性腹痛、腹泻、腹块、消瘦为特征。在我国的发病率明显低于欧美地区。近年来在全球大部分地区本病发病率均有上升趋势。本病可累及口腔至肛门的全消化道，但以回肠末端及右侧结肠最为多见，病变呈节段分布伴有溃疡、肉芽肿和瘘管、狭窄形成。非干酪坏死肉芽肿为本病特征性病理变化。并发症较顽固。病因可能与免疫、感染（细菌、病毒、或支原体）、遗传、精神因素及食物过敏或吸烟有关。
二、临床表现
1.起病缓慢，病程迁延，反复加重和缓解。少数起病急骤；
2.腹痛，轻重不一，多位于右下腹或脐周，常为痉挛样疼痛伴有肠鸣音增强；
3.腹泻：常见，3--5次／日，呈糊状或稀水样便，少数有典型脂肪泻，病变累及结肠者有粘液稀便或脓血便。如果溃疡侵犯血管可致消化道出血；
4.腹块：以右下腹多见，质中，压痛；
5.肠梗阻：腹痛加剧、腹胀、纳差、便秘；。
6.直肠肛周病变：瘘管、肛裂、脓肿等；
7.全身表现：发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、营养不良、水、电解质紊乱。部分病人有杵状指、结节性红斑、虹膜腱状体炎、关节炎及肝、脾肿大等肠外表现。
三、诊断依据
1.慢性、反复右下腹或脐周痉挛性腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变；
2.多次大便培养未发现特异性病原体；
3.全身及肠外表现；
4.X线胃肠检查、纤维肠镜检查发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿。
四、治疗原则
1.对症支持治疗；
2.抗炎治疗；
3.严重者可加用免疫抑制剂及肾上腺皮质激素；
4.并发症治疗；
5.必要时手术治疗。
五、用药原则
1.一般情况下，用药以用药框限“A”、“B”为主；
2.必要时，用药可以包括用药框限“A”、“B”、“C”。
六、辅助检查
1.有腹痛、腹泻、腹部包块、肛周病变，选择检查框限“A”一些专案，尤其应作纤维肠镜检查，并取活检送病理；
2.粪培养应反复多次检查；
3.需要与痢疾、肠结核、结肠癌+肠淋巴瘤等鉴别，可选择“A”或“B”某项重复检测。
七、疗效评价
1.治愈
腹痛、腹泻消失，纤维肠镜示溃疡愈合。
2.好转
腹痛、腹泻消失，肠镜示肠管僵直，缩短。
3.未愈
腹痛、腹泻无缓解且反复加重出现顽固并发症。
专家提示
本病在我国发病率明显低于欧美地区。但近年本病发病率有上升趋势。本病极易误诊。常误为急性肠炎、肠结核、急性阑尾炎、结肠癌等。应提高对本病的认识，及时进行结肠镜检查及组织活检，及早进行内科治疗，坚持维持用药。加强锻炼，提高体质，增加免疫，预防感染，戒烟对预防本病发生有一定现实意义。
肝硬化
肝硬化是一种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。
一、病因
我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以酒精中毒多见。
①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，称肝炎后肝硬化;
②酒精中毒；
③胆汁淤积造成肝内或肝外胆管阻塞，引起胆汁性肝硬化;
④循环障碍：肝细胞长期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化；
⑤工业毒物或药物；
⑥代谢障碍:如肝豆状核变性，血色病;
⑦营养障碍；
⑧免疫紊乱；
⑨血吸虫病性肝纤维化，虫卵沉积在汇管区。
⑩原因不明；
二、发病机制
肝硬化的演变发展：(考生要熟练掌握)
①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷
②残存肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；
③自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，是肝硬化已经形成的典型形态改变。
④肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。
三、临床表现(考生须牢记)
1.代偿期
症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。(早期症状常见的是什么？乏力，食欲减退)。
2.失代偿期
(1)肝功能减退的临床表现
①全身症状
一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。
②消化道症状
食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
③出血倾向和贫血
常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾亢等因素有关。
④内分泌紊乱
主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
(2)门静脉高压症三大临床表现如下：
①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。
②侧支循环的建立和开放
a.食管和胃底静脉曲张；
b.腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。
c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。
③腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：
a.门静脉压增高；
b.低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L时，血浆胶渗降低，血浆外渗；
c.淋巴液生成过多；
d.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；
e.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；
f.有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显着抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。
(3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。
小结节性肝硬化起病多隐匿，门静脉高压症不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显着。大结节性肝硬化起病急、进展快，以肝功能损害为严重，早期可有中度以上黄疸，血吸虫病性肝纤维化的临床表现以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣则少见。(各型肝硬化的特点要分清)。
四、并发症(重要考点，考生须牢记)
1.上消化道出血
为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。
2.肝性脑病
是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。
3.感染
常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。
4.肝肾综合征
又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变。(什么是肝肾综合征，哪些因素参与形成？)
5.原发性肝癌
多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。
6.电解质和酸碱平衡紊乱
常见的电解质紊乱有
①低钠血症；
②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断(诊断依据要牢记)主要根据为：
①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；
②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；
③肝脏质地坚硬有结节感；
④肝功能试验常有阳性发现；
⑤肝活组织检查见假小叶形成。
2.鉴别诊断
(1)与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别
缩窄性心包炎、如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、慢性肾小球肾炎和巨大卵巢囊肿等。
(2)与表现为肝肿大的疾病鉴别
主要有原发性肝癌、慢性肝炎、华支睾吸虫病、血吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。
(3)与肝硬化并发症的鉴别
①肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；
②上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；
③肝肾综合征：应与急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎等鉴别。
六、治疗
1.一般治疗
(1)休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。
(2)饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显着损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。
(3)支持治疗失代偿期患者多有恶心呕吐，宜静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入VitC，胰岛素，氯化钾等，维持水、电解质和酸碱平衡。较重者可用复方氨基酸，白蛋白等。
2.药物治疗
抗纤维化治疗有重要意义，可用秋水仙碱。中医药治疗一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
3.腹水的治疗
(1)限制钠、水的摄入，每日摄钠～mg，进水ml左右。
(2)利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。原则上先用螺内酯。根据尿钠／尿钾比值选择合适药物。
(3)放腹水加输注白蛋白
(4)提高血浆胶体渗透压，每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。
(5)腹水浓缩回输治疗难治性腹水。取出0ml，浓缩成ml，静脉回输。
(6)腹腔--颈静脉引流，经颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。
4.门静脉高压症的手术治疗
5.并发症治疗(重要考点)
(1)上消化道出血
应采取急救措施，包括：静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护(静脉输液、输鲜血)以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。
(2)自发性腹膜炎(治疗原则要牢记)
强调早期、足量和联合应用抗菌物，一经诊断就立即进行，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。可同时腹腔内注射抗生素配合治疗。
(3)肝肾综合征(治疗原则考生要牢记)
①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；
②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；
③输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；
④血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率；
⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。
6.肝移植手术
食管癌
食管癌(carcinomaoftheesophagus)是常见的恶性肿瘤。食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。
一、病因
1.饮食因素与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、质硬，进食过烫、过快，饮用浓茶、烈酒，摄食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸烟等可能和食管癌的发生有关。缺乏营养、动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜与水果等，维生素A、C、E、核黄素、烟酸摄入不足也有利于食管癌的发生。某些食管病变如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。
2.亚硝胺及其前体亚硝胺
已被公认的一种化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等普遍存在于食管癌高发区人民的食物、饮水中。这些前体在胃内酸性条件下，合成亚硝基化合物，成为体内亚硝胺的主要来源，特别是在维生素C摄入不足情况下，因这种维生素具有抗氧化作用而可阻断亚硝胺合成，故更有利于体内亚硝胺的积聚。另一方面，当地居民喜食霉变食物，如酸菜、萝卜干、豆酱、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠镰刀菌等可使上述前体转化为亚硝胺，且已检出酸菜等酶变食物中含有苯并芘、多环芳香烃、Roussin红甲酯等，均已证实为致癌物。真菌还能分解食物的蛋白质而增加二级铵含量，从而提供更多前体来合成亚硝胺。
3.微量元素
食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴、锰等微量元素含量偏低，调查证明食管癌高发区土壤缺钼，已受到更多重视，因为钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，则可增加食物中的亚硝胺前体；此外，由于铜对钼有生理拮抗作用，如果铜和钼的比例增高，则可使缺钼的影响更明显。另据食管癌高发区居民头发硒含量调查，发现明显低于低发区，认为硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代谢，从而有抑癌作用，硒缺乏可为食管癌发病条件之一。研究还发现缺锌引起食管上皮角化，可增加亚硝胺致癌的发生率。
4.遗传因素
本病有阳性家族史者达27％～61％。这种家族聚集现象除上述环境因素外，遗传易感性问题已引起重视。遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。
二、病理
食管鳞状上皮细胞增生和食管癌的关系密切。食管癌的发生由基底层开始，上皮细胞增生或不典型增生可进而发展为原位癌。食管癌高发区食管上皮增生的发生率高，食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌前病变。
食管癌的发生部位以中段为最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌肿由胃贲门癌延伸所致，常和食管下段原位癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。
1.病理分期
据年全国食管癌防治会议制订的临床病理分期标准，食管癌分为早、中、晚三期。早期指癌病变大小在3cm以下，范围仅限于粘膜或粘膜下层；其中仅限粘膜层的原位癌称为0期，已侵及粘膜下层者为Ⅰ期。中期病变长度在3～5cm，已涉及肌层或局部有淋巴结转移；其中又可分为Ⅱ期与Ⅲ期，Ⅱ期指病变侵犯肌层，但无局部淋巴结转移，Ⅲ期系病变侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移。晚期病变在5cm以上，有远处转移，又称为Ⅳ期。
2.病理形态
早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：
①隐伏型：是食管癌的最早期发现，仅见食管局部粘膜光泽较差，稍呈潮红，或伴细颗粒状，本型多经脱落细胞学普查发现，易在食管镜检查中被遗漏；
②糜烂型：粘膜有局部糜烂，边缘清楚，呈不规则地图样，糜烂面红色，有细颗粒状；③斑块型：粘膜有色泽灰白的局部扁平隆起，有时伴随糜烂；
④乳头型：病变呈结节、乳头或息肉状。
以上各型以②与③型为较多见。
中晚期食管癌的病理形态也分为四型：
①髓质型：癌瘤呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，切面色灰白如脑髓，可伴有溃疡，本型多见，恶性程度最高；
②蕈伞型：癌瘤呈圆形或椭圆形，向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；
③溃疡型：主要为较深的溃疡，边缘稍隆起，多不引起食管梗阻；
④缩窄型：癌瘤呈环形生长，质硬，涉及食管全周径，引起食管梗阻。
3.组织学分类
绝大多数为鳞状细胞癌，此外少数为腺癌，来自Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度很高的未分化癌。
4.扩散与转移
食管癌的食管壁内扩散极常见，系通过粘膜下层淋巴管，主要纵行向上下扩散，达到距原发癌灶数厘米以外或更远的范围，可被误认为多中心癌。也可通过局部淋巴管或血管扩散至肌层。由于食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官，如喉、气管、支气管、肺门、纵隔、心包、胸膜、膈、贲门和脊柱等处。经淋巴管转移多累及左锁骨上淋巴结。晚期可血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑等处。
(三)临床表现(重要考点)
1.进行性吞咽困难
吞咽困难是本病的早期症状。起初仅在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，并不影响进食，有时呈间歇性。此后出现进行性咽下困难，每当进食即感咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，过程一般在半年左右。多数病人可以明确指出咽下困难在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。
2.吞咽疼痛
在咽下困难的同时，进食可引起胸骨后灼痛、钝痛，特别在摄入过热或酸性食物后更为明显，片刻自行缓解，系因癌肿糜烂、溃疡或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈、背等处。晚期病人因纵隔被侵犯，则呈持续性胸背疼痛。
3.食物反流
由于食管梗阻的近段有扩张与潴留，可有食管反流，多出现于晚期病人。反流物含粘液，有时呈血性，混杂隔餐或隔日食物，有宿食馊味，甚至可见坏死脱落组织块。
4.恶病质
长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌扩散转移引起的其他表现，如喉返神经麻痹或反流吸入性喉炎所致声嘶、食管气管或支气管瘘所致的呛咳与肺部感染、食管纵隔瘘所致纵隔炎或脓肿、食管气管瘘所致颈胸皮下气肿等。
(四)实验室和其他检查
1.食管脱落细胞学检查
吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片作细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段，对有咽下困难的病人应列为常规检查，用以确定诊断。在细胞学检查阳性的早期患者中，食管吞钡X线检查阳性者仅占1／2，食管镜检查阳性者约占3／4。
2.食管X线检查
吞钡后进行食管X线气钡双重对比造影，有利于观察食管粘膜形态。在食管癌可见食管局部粘膜增粗或中断，有时呈小龛影。当癌瘤在壁内扩散，可见食管壁局部僵硬，不能扩张。后期则见病变处有不规则狭窄、粘膜皱襞明显破坏与充盈缺损，其近段有轻至中度扩张与钡剂潴留。
3.食管镜与活组织检查
可直接观察到癌肿，是食管癌早期诊断的重要手段。内镜下对病灶作刷检或取活组织进行病理检查，可获得确诊。有采用活体染色法，食管粘膜对甲苯胺蓝不着色，但癌组织可染成深蓝色；正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变粘膜则不着色。
(五)诊断和鉴别诊断
凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时作有关检查，以明确诊断。对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等患者，须警惕食管癌变。
鉴别诊断包括下列疾病：
1.食管贲门失弛缓症
由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素作用过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门。咽下困难多呈间歇性发作。病程较长，无进行性发展。食管下段扩张更为明显，食管反流常见，反流量较大，不含血性粘液。无进行性消瘦。X线吞钡检查所见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含消心痛可使贲门弛缓，钡剂随即顺利通过。
2.反流性食管炎
因食管下端括约肌功能失常，引起胃十二指肠内容物经常反流进入食管，导致食管粘膜慢性炎症，甚至形成溃疡。也可表现为胸骨后灼痛，或伴有咽下困难。食管镜检查见粘膜炎症、糜烂或溃疡。
3.食管良性狭窄
多由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管，食管损伤或食管、胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的咽下困难病程较长。X线吞钡检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无钡影残缺征象。食管镜检查可确定诊断。
4.其他
尚须和纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、胸内甲状腺肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等压迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系统性硬化症、强直性肌营养不良等所致的咽下困难进行鉴别。也须和癔球症引起的“咽下困难”区别，这是吞咽时咽部出现的一种局部团块感，发生在植物神经功能紊乱的患者。
(六)治疗手术治疗由于手术方法的改进，手术死亡率已明显降低。
放射治疗主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手术前放射治疗，使癌肿缩小。
(七)预防病因学预防
具体措施包括：
①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯；
②去胺：用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低。
③施钼肥：用以避免蔬菜中亚硝酸盐的积聚；
④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏。对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预防(早查、早诊、早治)。
更多资料、课程、题库请咨询或QQ同号
??更多往期精彩干货内容??
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷考点汇总NO.02
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷考点汇总NO.04
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷考点汇总NO.05
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷考点汇总NO.06
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点NO.07
医学卫生资格考试主治医师中级职称《内科学》(代码)大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷考点汇总NO.01
医学卫生资格考试主治医师中级职称《全科医学》(代码)大纲、动态、经验技巧模拟题库、无忧通关辅导课程课件、押题密卷、知识笔记
《心血管内科学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称大纲NO.01
《心血管内科学》(代码)知识点笔记NO.2(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)知识点笔记NO.3(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)知识点笔记NO.4(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)知识点笔记NO.5(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)历年考点汇总NO.2(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)历年考点汇总NO.3(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)历年考点汇总NO.4(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《心血管内科学》(代码)历年考点汇总NO.5(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.1(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.2(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.3(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.4(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.5(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《呼吸内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.6(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
《消化内科学》(代码)考试大纲、历年考点、知识点笔记系列NO.1(医学卫生资格考试主治医师资料系列)
▽
我们发现......
通过考试除了注重积累，还需要大量练习。
更多题库课程：自动阅卷评分、错题重做
名师讲解、密押密卷！高效学习！
更多记忆口诀技巧、考试题目干货
想要更多资料？
请联系我们或（QQ同号）
更多精品资料，点击底部「阅读原文」
↙点击下方“阅读原文”白癜风临床科研与诊疗白癜风医院太原哪家好