近日，医院年第二期专科护理疑难病例讨论在肿瘤中心教室如期举行。此次讨论由腹部肿瘤亚专科承办，并有幸邀请到了营养科吴艳医师、消化肿瘤外科肖俊医师和李支慧医师、心理学资深老师代艺总护士长及伤口小组组长彭历护士长。腹部肿瘤外科进行了病例的准备与汇报，就一例胃印戒细胞癌患者住院全过程中的专科护理问题、营养支持问题、感染控制问题及心理护理问题展开了激烈讨论。
讨论会在腹部肿瘤外科王笑笑护士的病例分享中拉开帷幕:
一般资料：李xx，女，47岁
病情介绍：
.12.15：因“胃角印戒细胞癌”在外院行胃癌扩大根治术＋胆囊切除术
.1.5：开始出现左下腹剧烈疼痛，给予对症处理后无好转
.1.6：出现心慌，呼吸急促，以左下腹压痛为主，行腹部CT检查提示：腹部肠管积气、扩张，怀疑肠管漏，感染性休克
.1.7:腹腔穿刺抽出粪便样脓液，行急诊“剖腹探查术＋横结肠粘连松解术＋横结肠减压术＋回肠造瘘术”，术后出现低热，治疗未见好转
.1.12:以胃癌术后吻合口瘘收入我科。
入院以来,患者言语较少,不太愿意与人沟通。家庭经济一般,家属支持治疗。
Norton：2+4+2+2+4=12分Barther评分：25分跌倒评分：8分管道评分：10分
以下图片是患者入院时的照片，右侧腹部有2个窦道，流出黄褐色液体，患者周围皮肤出现刺激性皮炎，腹部正中有一3*2*2cm的伤口感染，有大量渗液从伤口流出。王笑笑护士提出了以下问题:
1.腹部伤口、造口、瘘口持续渗液，如何更好的收集渗液、保护皮肤？
右侧伤口的窦道与皮肤平齐，常规粘贴造口袋，漏出液容易顺着底盘向下流，浸渍皮肤。位于右下腹的回肠襻式造口12点至6点方向有一4*2*3.5cm的皮肤粘膜分离，与腹腔相通，渗液较多，直接粘贴造口袋出现底盘被渗液浸渍而脱落的情况；患者腹部有一3*2*2cm的伤口感染，也与腹腔相通，大量渗液，用传统的纱布换药会立刻浸湿。这些渗液的问题如何解决呢？
在肖俊医师、李支慧医师及彭历护士长的反复讨论下，提出了将窦口中放置一根红色橡胶管起到引流的作用，再粘贴造口袋，这种方法可以起到收集渗液、保护皮肤的目的；考虑到患者经费问题，造口处渗液可采用粘贴一件式造口袋，造口伤口处及腹部正中伤口处使用自制负压吸引器抽吸收集渗液。这一处理方式也得到了大家的认可。彭历护士长指出：对于渗液导致造口底盘粘贴不牢，可采用透明贴上加用皮肤保护剂再粘贴底盘的方法。
2.如何更好的控制感染，预防感染暴发性流行？
患者在住院期间出现了持续发热的情况，体温波动在38℃到39℃之间；1月13日，给予口服亚甲蓝注射液，5分钟后从右侧上腹部瘘口处流出，明确肠瘘的诊断，并且是高位瘘。1月17日，行腹腔引流液细菌培养检测出鲍曼不动杆菌感染；1月6日，患者出现心慌，呼吸急促，以左下腹压痛为主，行腹部CT检查提示：腹部肠管积气、扩张，怀疑肠管漏，感染性休克。患者的感染为鲍曼不动杆菌感染，此细菌多重耐药，对所有的抗生素均不敏感，如何控制患者的感染呢？
肖俊医师指出鲍蔓不动杆菌广泛存在于生活环境中，属于条件致病菌，当病人抵抗力低下时容易感染。对于此患者，首先要做到保证引流的通畅，可以每天行甲硝唑行腹腔冲洗，使瘘出的肠液及时的引流出来，同时全身应用抗生素，此外营养支持也尤为重要。
王笑笑老师提到病房的感染控制措施若不到位，会造成病房大范围传播，如何防范感染暴发性流行呢？
淋巴瘤科李娟护医院的相关制度严格落实各项防控措施外，尽可能安排单间。应加强与患者及家属的沟通，减少探视及留陪，同时注意手卫生，病人尽可能不要外出活动。护理办公室罗洋老师也提出了补充意见，有研究指出，ICU的鲍曼不动杆菌主要通过心电监护仪和床单位传播，对于病人的终末消毒这一块也需要落实到位。
3.如何改善患者的营养状况？
患者从手术前的60kg，经过两手术，入我院时体重降到了45kg。存在严重营养不良，但患者出现肠瘘需要禁食，同时疾病的恢复、控制感染都离不开营养。那么如何改善病人的营养状况呢？
肖俊医生提出在肠瘘早期，采取全静脉营养的方式，评估患者的营养状况，根据患者的体重，生理需要量、累计丢失量、继续丢失量算出总热量，然后，在静脉配制中心采取全合一三升袋的方式配置营养液，以利于营养物质更好的被人体吸收；在肠道有功能时，可在胃镜下置入鼻肠三腔管，这个患者是高位瘘，所在管道末端一定要通过瘘口处，才能达到肠内营养的目的。
营养科吴艳医生提出，营养评估除了通过体重来评估，还可能通过患者的皮下脂肪厚度、握力、进食情况以及患者进食类型来评估，可以通过患者的肠道功能及需求方面来选择肠内营养制剂，例如百普力属于滋养型肠内营养，1ml等于1kcal,属于短肽类制剂，适用于胃肠道功能较弱、恢复期的患者；而能全力属于整蛋白型的，1ml等于1.5kal，适用于胃肠道功能较好的患者。吴艳医师同时还提到了营养支持不同给予方式及优缺点，让我们对营养支持有了更深的认识。
4.如何更好的进行心理评估及干预？
患者短期内经过两次大手术的创伤，病情较重、住院时间长，长期情绪低落，不愿意与人沟通及交流，我们的责任护士无法了解到病人的内心感受，怎样给患者做心理沟通及疏导呢？
代艺总护士长说到，要做心理护理首先要做到与人连接，需要我们护士静下心来，去走近病人，同时医护本是一个团队，需要医护互相沟通，保持一致性，能更好的达到目的。孙丽总护士长也提出我们在平时工作不要忽视身体语言带给病人的感受，早晨交接班时的一个问候、一个微笑，对于病人也是一剂心理护理的良药。彭春芬护士长说到对于不爱说话的患者，我们护士需警惕患者是否有自杀倾向，要与家属沟通，防范自杀；性格开朗的夏小平老师提出，我们可以先了解病人的兴趣爱好，先从病人感兴趣的话题入手，找到切入点，发掘共同点，拉进距离感，再进行下一步的沟通。
最后，腹部肿瘤外科李芬护士长进行了总结，腹部肿瘤外科病人重、手术大、多，护理量较大，大家在忙碌工作的同时，更要加强专科知识积累，对于在工作中碰到的护理难点，应及时向其它专业的老师进行请教、沟通，吸取大家的意见及建议。同时护理是一门专业，医院的运行过程中发挥着举足轻重的作用，护理团队为病人提供制度执行化、流程日常化的护理服务，不能只依靠一个护士的力量，更要依赖于整个团队的水平。提升护理质量永远没有终点，它需要我们每一个护理人员的共同努力。