这种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，你了解吗？
来源：医学界外科频道
作者：一叶飘零
什么是TEM手术
TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges于——研发，首次应用于临床。TEM通过一种特殊设计的直肠镜（RichardWolfMedicalInstrumentsCorporation,Knittling,Germany），把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。
TEM手术器械
TEM手术与传统经肛门手术相比有哪些优势
相比较传统手术而言，TEM具有内镜，腹腔镜和微创手术三种优点。在放大3倍病灶的直视下，术中能有相对宽敞的操作空间，这样，在肿瘤的完整切除方面创造了很好的条件。经过近三十多年的临床实践，TEM无论是在控制术后并发症及微创效果方面，还是在肿瘤学疗效上均有了明显的改进。在日本和部分西方国家TEM已成为直肠部分肿瘤的标准手术。
TEM如何操作
TEM术前需进行腔内超声及直肠镜检查。直肠腔内超声判断肿瘤深度及分期，直肠镜检查确定肿瘤距肛缘距离及肿瘤在直肠内的位置（前壁、侧壁或后壁），以决定手术体位（俯卧折刀位、侧卧位或截石位），原则是使肿瘤位于视野下方。肠道准备和预防使用抗生素同一般肠道手术。
TEM可在全麻或局麻下进行，首先围绕病灶粘膜下层注入1∶,肾上腺素，以使粘膜隆起和减少出血。用针头电刀进行操作，小的腺瘤和良性病灶，切至粘膜下层，切缘0.5cm，大的腺瘤或癌肿，需行直肠壁全层切除，除至直肠周围脂肪，切缘1cm。直肠壁缺损用2-0薇乔或PDS缝线一期连续缝合，不打结，用特制的银夹固定。手术标本钉在硬板纸上给病理医生标明方向及侧切缘以作更准确的病理分析。
TEM手术有哪些并发症
①出血:最常见原因是术中创面缝合不严密而致伤口裂开所致，熟练掌握腔镜下的缝合技术是预防术后出血最为有效的办法。
②直肠穿孔:因直肠后壁无腹膜覆盖，故不用担心直肠后壁穿孔后直肠内容物进入腹膜而导致腹膜炎;但对于直肠两侧及前壁的病灶尤其是直肠前壁时，只要是全层肠壁切除就不可避免的切破直肠进入腹腔，但术中只要无肠内容物流入腹腔，无需中转行开腹手术，仍可以在腔镜下以最快的速度将破口缝合，可以避免盆腔或腹腔感染发生
③直肠阴道瘘:病灶位于直肠前壁的直肠阴道相交段时，手术很容易损直肠阴道隔而导致直肠阴道瘘。故而切除直肠前壁的肿瘤时应严格掌握切除深度。
④其它:如一过性发热、腹泻、尿潴留、进镜导致肛门括约肌拉伤的暂时性排气或排稀便的失禁等，常于数天内可自行恢复。
TEM有哪些适应症
瘤体最大径超过1.5cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤（T0期），尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5——20cm任何距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌（Tis期）或T1期低复发危险的直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大），TEM提供了一个高的治愈机会。虽然，T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。在欧洲，TEM局部切除术联合辅助放疗治疗pT2期直肠癌的临床试验正在进行。
TEM的其它适应证：直肠类癌、间质瘤、直肠狭窄甚至直肠阴道瘘。
TEM有哪些禁忌症
T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM。同时性多原发结直肠肿瘤是TEM的禁忌证，术前应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查予以排除。腹膜反折以上直肠前壁肿瘤如采用TEM行全层切除，容易切穿进入腹腔，虽然即刻行腔内连续缝合可能修补成功，但对于此类病例TEM全层切除仍须十分慎重。TEM术中须经肛门插入外径4cm的特殊直肠镜直至手术结束，可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响。因此，肛门括约肌功能不良的病人不宜行TEM，以免术后发生肛门失禁。
微创手术优势多，术后并发症明显减少
总之，TEM是一种微创治疗手段，兼备了腹腔镜、内镜、显微手术的优点，有较低的并发症发生率和较短的术后住院时间，而且能最大限度地避免施行肠造口术。
参考文献
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