引言微创手术（MIS）已经彻底改变了女性的医疗保健。一位腹部盆腔疾病患者接受了6-8周疗养的剖腹手术，可以进行门诊手术，并在不到2周的时间内恢复原状。虽然无可争议的是手术的最小侵入性途径，但阴道途径并不总是可行的，例如，在深度浸润子宫内膜异位症和复杂子宫切除术的情况下。正是在这些临床情况下，腹腔镜手术是最小侵入性的选择。美国哥伦比亚大学医学中心/纽约-医院妇产科专科妇产科常规腹腔镜手术是微创手术的优秀途径。它是由内科医生和泌尿科医师在20世纪初引入的，到了20世纪60年代和70年代，妇科医生率先推进。在艰苦地克服了改革“大问题需要大切口”的深层次手术思想的挑战之后，所谓的腹腔镜手术革命取得了成功，到20世纪90年代，腹腔镜被纳入手术思维。自从腹腔镜手术引入妇科手术以来，腹腔镜手术从其在小范围外科手术（诊断腹腔镜手术和输卵管结扎术）的有限范围内发展到用于主要和复杂手术。随着其在复杂外科手术中的增加，腹腔镜手术的局限性变得更加明显。其中一些限制包括违反直觉的手运动，二维可视化，和有限的范围内的运动遇到的仪器。随着计算机增强技术的出现和考虑到这些局限性，机器人辅助腹腔镜手术被开发出来。第一个机器人妇科手术是在年进行的，年美国食品和药物管理局批准了第一台妇科手术机器人-达芬奇手术系统（加利福尼亚州桑尼维尔的直觉手术公司）。机器人腹腔镜检查可提高手术器械的精确度和灵活性，三维成像和改善外科医生舒适度的人体工程学。与传统的腹腔镜相比，它还提供了更短的学习曲线，使外科医生能够克服传统腹腔镜的局限性，同时为患者提供微创的选择。机器人腹腔镜检查的一些局限性包括缺乏触觉（触觉）反馈和成本，后者是主要争议和争论的焦点。图3.1改良的低背侧截石位基本的机器人设置在作者的机构中，所有机器人程序的基本设置如下：1.患者定位(a)使用AllenYellofins（AllenMedicalSystems，Acton，Massachusetts）将病人置于改良的背侧截石位置。避免极度关节屈曲，伸展和外展以防止神经受压伤。(b)使用一个标准的电动手术台，最大倾斜度至少为30°。(c)防滑：PinkPad（Pigazzi定位系统）用于在陡峭的头低脚高位（图3.1）时固定患者。2.端口位置(a)端口的位置可能会有所不同：?外科手术用机械臂的数目?生成达芬奇机器人使用Si-Xi（图3.2和3.3）3.机器人对接(a)执行daVinciSi机器人的左侧或右侧停放，以便畅通无阻地进入会阴（图3.4）。4.子宫操纵器(a)虽然任何标准的子宫操纵器都有效，但我们使用AdvinculaArch进行非子宫切除手术，并使用AdvinculaDelineator或带Koh-Efficient系统的AdvinculaArch（CTCooperSurgical，Trumbull，CT）进行子宫切除术（图3.5）。深度渗透性子宫内膜异位症子宫内膜异位症是一种慢性疾病，影响妇女在世界各地。真正的患病率尚不清楚。
图3.2三臂机器人端口布局（daVinciSi）。（A）5毫米的配件端口。（C）12毫米相机端口。（1）8毫米机器人端口，单极热剪;（2）8毫米机器人端口，GyrusPK解剖器
图3.3四臂机器人端口布局（daVinciSi）。（A）5毫米的配件端口。（C）12毫米相机端口。（1）8毫米机器人端口。（2）8毫米机器人端口。（3）8毫米机器人端口。注意与三臂设置腹腔镜相比，两臂和三臂位置的差异。然而据估计，育龄妇女的发病率为10％。子宫内膜异位症的临床表现从完全缺乏症状到严重和衰弱的慢性盆腔疼痛和不育。深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）是严重形式的子宫内膜异位症，其定义为在腹膜下延伸超过5mm的病灶。DIE病变可发生在不同的部位（直肠阴道隔，直肠，乙状结肠，膀胱，阴道）。DIE患者的主要症状是疼痛，疼痛的严重程度与浸润性疾病的深度有关。深度浸润性疾病患者的典型表现包括痛经，排便困难和性交痛的病史。除此之外，一些妇女出现了生育不足、月经过多、腹胀等症状。使用经直肠/经阴道超声，CT结肠成像和MRI可以帮助诊断。但是，金标准是组织学确认的腹腔镜检查。
图3.4达芬奇SI机器人的左侧对接
图3.5（a）AdvinculaArch。（b）Koh-Efficient系统。（c）AdvinculaDelineator深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）的手术切除是在激素治疗的保守治疗未能控制疼痛并且改善生育率结果时进行的。子宫内膜异位症的切除范围可以从表面病变的剃除到全子宫切除术，有或没有双侧输卵管卵巢切除术。当周围器官与疾病有关时，将这些器官的一部分切除以确保完全切除子宫内膜异位病灶。DIE手术给妇科医生带来了独特的挑战，可能是机器人辅助手术中最适合的手术之一。然而，机器人技术在子宫内膜异位手术中的作用存在争议，迄今为止还没有进行随机控制试验来评估其在常规腹腔镜手术中的应用。现有文献主要包括病例报告和回顾性研究，这些研究提示机器人在晚期子宫内膜异位中的作用。年，由Siesto等人进行的一项回顾性队列研究。评估机器人手术治疗DIE的可行性。在该系列中，进行了19次肠切除术，23次直肠阴道间隔结节清除术和5次膀胱切除术。12例行阴道后路切除术。没有发生术中并发症或转换为剖腹手术，并且记录到一处吻合口瘘。佩莱格里诺等人。年随访，评估机器人腹腔镜治疗涉及直肠阴道中隔（RVS）的DIE的可行性。他们报告25例患者使用剃除技术彻底根除结节，边缘清晰，中位手术时间分钟（范围75-分钟），失血量0毫升，长期疗效好，（22个月）（范围6-50个月）。Neme等人报道了机器人辅助腹腔镜结直肠切除术治疗严重子宫内膜异位症的可行性。在他们的研究中，10名结直肠子宫内膜异位症患者接受了机器人手术，并根据短期并发症，临床结果，长期随访，疼痛缓解，复发率和生育结局进行评估。8名妇女经历了广泛的输尿管溶解术，7名患有卵巢囊肿切除术，9名患者有单侧或双侧子宫骶韧带切除术，所有女性都接受了环形和节段性结肠直肠切除术。平均手术时间为分钟，平均住院时间为3天。6例术前不孕的患者中，4例自然受孕（67％），2例接受体外受精（33％）。增加手术时间是机器人腹腔镜受到批评的关键因素。Magrina等人的回顾性回顾（机器人腹腔镜检查;n=
常规腹腔镜检查;n=），确定围手术期结果和影响手术时间，住院时间以及并发症的因素包括例正在进行手术的III期或IV期子宫内膜异位患者。他们发现，失血量，每名患者的手术次数和机器人技术与手术时间增加显著相关。同样，Nezhat等人的年回顾性队列研究。比较了机器人辅助腹腔镜手术（RAL;n=32）和传统腹腔镜手术（CLS;n=86）的III期或IV期子宫内膜异位症的围手术期结局。主要观察指标包括手术范围，估计失血量，手术室时间，术中和术后并发症以及住院时间。除RAL组较高的手术室时间外（.50分钟比.50分钟[P0.]），各组之间未发现其他显著差异。尽管关于机器人在子宫内膜异位症中的作用存在争议，而且缺乏支持其使用的I级证据，但越来越多的生育专家主张使用机器人技术进行生殖外科手术，承认实现并保持熟练程度所需的时间和精力传统腹腔镜检查的“反人体工程学”环境，并认识到使用机器人技术“最大限度地减少对采用先进腹腔镜检查的适应性限制”。最后，众所周知的陪审团仍在机器人技术在子宫内膜异位症手术中的作用。需要对随机对照试验进行评价。根据文献可推断，机器人辅助腹腔镜手术是治疗深度浸润性子宫内膜异位症的一种安全、可行、有效的方法。第四阶段子宫内膜异位症病例卡请参考上面的基本机器人设置。作者使用四臂机器人装置进行DIE切除（图3.3）。以下是作者专门用于切除DIE的仪器清单：1.机器人仪器：单极热剪（手臂1），GyrusPK解剖器（手臂2），+/-长尖钳或ProGrasp钳（手臂3），超级针驱动器（手臂1）2.EEAsizers3.Fornix演示者：用于切除侵犯阴道后壁的病变4.2-0V-Loc?带倒钩的缝线（美敦力明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司）：如果需要进行阴道切除术以完全切除参见机器人辅助腹腔镜切除RVE结节的视频。子宫肌瘤切除术子宫肌瘤是女性中最常见的实体性盆腔肿瘤，也是美国子宫切除术的主要适应症。到50岁时，70％的白人女性和80％的黑人女性患有肌瘤。虽然大部分无症状，但伴有贫血和体积症状的异常子宫出血（AUB）是女性子宫肌瘤最常见的症状。子宫肌瘤也与生殖功能障碍有关。子宫肌瘤的诊断是基于体检和影像学研究的结合：经阴道超声，盐水输注超声和MRI。当AUB患者的医疗管理（荷尔蒙疗法）失败，并且当患者希望保持生育能力时有大部分主要症状时，手术治疗的唯一选择是肌瘤切除术。另外一些生育患者需要肌瘤切除术来优化子宫腔并潜在地改善生育率结果。子宫肌瘤切除术-剖腹手术，腹腔镜检查，机器人或宫腔镜检查的途径取决于子宫肌瘤的位置，大小和数量，并且在一定程度上取决于子宫肌瘤切除术的适应症。在某些情况下，需要采用多条路线才能获得最佳结果，有时这些程序必须分阶段进行。在过去，剖腹手术是纤维瘤切除的首选手术途径。这种手术与住院时间长，输血率高，术后疼痛和恢复时间长有关。随着微创手术的普及，腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）成为更常用的手术，并被许多人接受为肌瘤切除术的“金标准”方法。许多研究将腹腔镜子宫肌瘤剔除术与腹部手术进行比较，显示出血量减少，术后疼痛减少，住院时间缩短以及腹腔镜检查更快恢复。不幸的是，通过常规腹腔镜手术进行子宫肌瘤切除术在技术上具有挑战性，限制了这种手术的性能，以选择高度专业化的腹腔镜外科医生组。常规LM的一些主要挑战包括沿正确平面摘除纤维瘤和多层子宫切开术闭合。后者明显的担忧是子宫破裂的潜在风险。因此，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠中晚期的几例子宫破裂导致推荐更严格的选择标准，排除纤维瘤5cm，多发性肌瘤和深部肌壁间纤维瘤患者。机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术（RALM）的开发是为了克服传统腹腔镜检查的困难，并为更广泛的患者池提供微创选择。年，Advincula等人报道了第一批35名妇女的案例系列，介绍了使用达芬奇机器人进行RALM。自本报告以来，多项回顾性研究证实了RALM的安全性，可行性和有效性。关于与传统腹部子宫肌瘤剔除术（AM）的比较，RALM与失血量少，住院时间短，恢复时间快，并发症少，成本高有关。在Ascher-Walsh等的一项病例对照研究中，RALM与术后第1天血细胞比容浓度下降较少，正常饮食的天数较少，住院时间缩短，发热发病率较低以及操作时间较长有关。同样，Hanafietal。与AM相比，RALM发现住院时间缩短，失血量减少，手术时间延长。纳什等人在RALM和AM之间的手术结果和费用的对比分析中发现，与AM患者相比，RALM患者需要较少的静脉注射氢吗啡酮和较短的住院时间以及相当的临床结局。此外，还观察到样本量增加和RALM手术效率降低之间的相关性。曼苏尔等人的回顾性队列研究。和Sangha等人。回声类似的结论。文献综述提供了有利于RALM而非AM的证据。然而，当我们开始审查比较RALM和传统LM的现有数据时，显然尽管现有证据强烈表明RALM的作用，但需要进行更多的比较研究。年，Pundir等人。完成了比较RALM与腹腔镜和腹腔镜肌瘤切除术的Meta分析和系统评价。十个观察性研究进行了审查;七项比较RALM和AM，四项比较RALM和LM，一项研究比较RLM和AM和LM（这两项都包括在内）。在RALM和AM之间的比较中，估计的失血量，输血量和住院时间明显较低，并发症的风险相似，并且RALM的操作时间和成本显着较高。与LM相比，RALM的输血风险和费用更高，估计失血，手术时间，住院时间和并发症方面没有显著差异。作者因此得出结论：根据手术结果，RALM与AM相比显示出显着的短期益处，但与LM相比时没有益处。Barakat等人比较RALM与AM和常规LM的手术结果;与LM和AM相比，RALM与出血量减少和住院时间相关。有趣的是，在这项研究中，与腹腔镜组相比，机器人切除了显著较重的肌瘤（vs.96g）;AM组的平均体重为克。Bedient等人在他们的81例患者RALM和LM比较研究中，包括两组短期手术结果相当。Gargiulo等人也发现RALM和LM患者组之间类似的手术结果。在这项研究中，RALM组手术时间较长（次vs.分钟），出血量明显增加;然而，在LM组中使用有倒钩的缝线，并且如作者所承认的那样，这可能对观察到的差异有影响。年Nezhat等人。进行了比较RALM和LM的回顾性匹配对照研究。他们的结论是，在熟练的腹腔镜医生手中，RALM没有提供任何主要优势，需要进一步研究来评估“RALM在普通妇科外科医生中的效用”。年，Gargiulo和Nezhat共同撰写了一本书“机器人辅助子宫肌瘤切除术：扩大腹腔镜医师的设备”一书。在本章中，他们承认，执行常规LM的技术需求解释了为什么它没有得到充分利用，尽管强壮证据表明腹腔镜在剖腹手术中用于子宫肌瘤切除术。这一承认前言的结论是，尽管缺乏I级证据支持机器人手术对肌瘤切除术的作用，但采用这种技术可以提高AM的门槛。大多数评估RALM的研究都没有讨论长期结果。前面讨论的年荟萃分析报告了长期益处的不确定性，如复发率，生育率和产科结局。在我们的文献综述中，我们遇到了一些回顾性研究，报道了RALM后的妊娠结局。Pitter等人的一项研究包括年10月至年11月期间在3个中心接受RALM的名妇女的队列。在名女性中，有名孕妇产生了次妊娠和92次分娩。到年，肌瘤切除术的平均年龄为34.8±4.5岁，平均肌瘤的平均数目为3.9±3.2个，平均大小为7.5±3.0cm，重量.7±克。随着肌瘤切除数量的增加和最大切口的前部位置，早产率更高。总体而言，本研究中的妊娠结局与文献中报道的常规LM结果相当。Cela等人在对年至年间接受RALM的48名患者的回顾中，结果相似。平均患者年龄为35岁，在8次怀孕后RALM后有7名女性（13％）怀孕。六次分娩是通过剖宫产手术，一次是自发性的，最后一次是在报告时进行的。没有自然流产或子宫破裂。YeonKang等人诉讼后，在年报告了他们对名接受RALM治疗深部肌壁间肌瘤的女性的结局（FIGO2-5）。平均肌瘤平均数为3.8±3.5个，平均大小为7.5±2.1cm。所有患者均恢复无重大并发症，怀孕孕妇中有75％怀孕。Pitter等人发表了第一篇关于年3月RALM后症状复发的文章。在这项回顾性调查中，名接受RALM治疗的3名临床症状缓解或不育的妇女中，62.9％报告3年后无症状，80％免费接受RALM改善3年后生育结局的妇女。平均妊娠时间为7.9±9.4个月。总的来说，怀孕率有所提高，症状复发随着手术时间的延长而增加。经过对RALM现有数据的详尽回顾后，可以得出结论：机器人手术是子宫肌瘤微创治疗的改变者。然而，没有足够的证据支持其优于传统腹腔镜的优势。需要更大和理想的前瞻性研究。此外，未来研究比较这两种方式应由熟练掌握这两种技术并超出其学习曲线的外科医生进行。在我们的机构中，大部分肌瘤切除术都是以机器人的方式进行的。我们在选择RALM候选人时非常谨慎，目标是确保成功的程序并最大限度地降低转换风险。我们考虑选择RALM候选人时考虑的因素包括：肌瘤的位置，大小和数量，患者的身体习性，以及子宫相对于患者躯干长度的相对大小。术前MRI是术前评估的关键部分。它充当肌瘤的图谱并排除了子宫腺肌病的存在。虽然RALM由四家高容量供应商执行，但患者选择标准和机器人候选人的门槛稍有不同，但一般来说，我们不提供机器人手术给15个肌瘤和12-15厘米的单个肌瘤患者，子宫在脐上方超过2指宽。子宫肌瘤切除病例卡请参考上面的基本机器人设置。作者使用RALM的四臂机器人装置（图3.3）。以下是我们专门用于RALM的工具列表：1.机器人手术器械：单极热剪（手臂1），回旋PK解剖器（手臂2），手臂牵引器（手臂3），超级针驱动器（手臂1）2.子宫操纵器（AdvinculaArch）3.ALLY子宫定位系统（CooperSurgical，Trumbull，CT）4.通过7英寸22号脊髓针头施用Cytotec/加压素（20U在50cc盐水中）5.Interceed（Johnson＆Johnson，NewBrunswick，NJ）子宫切除术子宫切除术仍然是美国妇科医生进行的最常见的主要外科手术。年至年的数据表明，每年进行的手术超过60万次，其中约三分之二的手术是为了良性的适应症而进行的。有证据表明，与腹部子宫切除术相比，通过阴道或腹腔镜手术进行微创子宫切除术可减少出血量，缩短住院时间，缩短恢复期，并降低总体发病率。微创子宫切除术的长期优势也得到了评估。Nieboer等人进行了一项评估腹腔镜和腹腔子宫切除术后生活质量的随机对照试验。随机分配的59名女性中，27名接受了LH治疗，32名接受了AH治疗。4年后，患者获得了83％的总体回应率的生活质量问卷。LH患者的得分较高（50.4分差异），主要是涉及身体角色功能，社会角色功能和活力的问题。最近美国妇产科学院（ACOG）在年发布的一项委员会意见再次确认，年的一项声明赞同将阴道入路作为良性子宫切除术的首选途径，因为其并发症发生率较低且记录良好。当ACOG和AAGL都不能使用阴道途径时，推荐LH作为替代方法。很明显，这些建议的主要目标是在可行的情况下避免剖腹手术的发病率。在这些建议中，机器人手术的作用尚未明确划定。这是因为在现有文献中缺乏证据证明机器人辅助腹腔镜子宫切除术对阴道或腹腔镜路径的作用或优势。因此，ACOG建议“采用随机对照试验或相对严格的非随机前瞻性试验来确定哪些患者可能从机器人辅助手术中获益并确定潜在风险”。自机器人手术获得妇科手术批准以来，许多观察性研究和只有4项比较机器人辅助腹腔镜-子宫切除术（RALH）和传统腹腔镜子宫切除术（LH）的随机对照试验已经进行。-年，发表了6项系统评价和荟萃分析，比较了RALH和LH在良性和恶性妇科疾病中的作用。这些评论主要包括观察性研究，表明RALH优于传统AH。但是，RALH与常规LH的比较结果一般是混合的。斯堪多拉等人的元分析将RALH与常规LH进行比较发现，RALH与住院时间较短，术后并发症较少有关（OR为0.69;95％CI为-0.68至-0.17），而开腹手术的转换较少（OR为0.5;95％CI为0.31-0.79）。这些结果与年Cochrane评价相反，该研究发现RALH与传统LH或AH相比，妇科癌症的安全性和有效性证据有限。Gala等人的分析。显示RALH优于AH，但在比较RALH与LH时有矛盾的数据。然而，他们发现RALH的熟练程度高原似乎低于LH。在这项研究中，作者继续得出结论，微创手术的具体方法应该基于患者的表现，外科医生的能力和设备的可用性。在年对前面提到的随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，发表在“微创妇科杂志”上。Lonnerfors等人最近的四项RCT中，主要比较RALH和传统微创子宫切除术（阴道和腹腔镜）医院费用。该研究包括名良性疾病和≤16周子宫大小的女性。这些妇女被随机分为两组：RALH和MIS子宫切除术。指定的外科医生决定将阴道子宫切除术作为首选的MIS子宫切除术的途径。这名妇女被随机分配到每只手臂，导致61例机器人病例和61例MIS病例（25例阴道，36例腹腔镜）。阴道子宫切除术的平均费用为美元，而传统的LH为美元，并且根据协议分析比较传统的LH和RALH时，机器人是预先存在的投资时，显示类似的成本（美元比美元）。此外，评估短期并发症的次要结果显示，RALH的出血量更少，术后并发症更少。作者的结论是，根据住院费用，RALH不应该代替阴式子宫切除术。尽管由于阴道子宫切除率出人意料地高，因此该研究不足以将常规LH与RALH相比较，但这项研究可能是为数不多的提示常规LH和RALH的医院费用相对相似的研究之一。Martinez-Maestre等人，在他们的准随机前瞻性对照试验中，比较手术时间，转换为开腹手术，失血量，住院时间以及RALH与常规LH之间的并发症，发现RALH手术时间较短（分别为.63±36.57与.65±42.98分钟;P=0.），血红蛋白和血细胞比容减少较少，并发症和转化率无差异。这项研究中的一个重要事实是外科医生“在两个研究组中都面临着一个相对较新的过程”，从而导致作者的结论是机器人辅助可以在学习曲线期间促进手术。Paraiso等人最近的两项RCT。和Sarlos等人比较RALH和常规LH的手术结果，并显示RALH手术时间更长，两条路线之间无其他临床或统计学显著差异。在纳入随机对照试验中所有女性总数（总共名受试者）的荟萃分析中，评估的主要结果为围手术期并发症，次要结局为住院时间，皮肤到皮肤的手术时间，转换为替代疗法手术方法，失血，成本和患者体验测量（术后疼痛和生活质量）。总之，该分析发现RALH和LH之间没有统计学意义或临床意义上的差异。七个次要结果中的三个（成本，疼痛和生活质量）报告不一致，无法进行正式的分析。此外，-其他四个次要结果的“显著异质性”使得难以做出可推广的推论。正如作者所承认的那样，这项研究的一个局限性是由于审查的试验数量很少，因此II型错误的风险增加（当真正存在时没有发现差异）。尽管如此，作者得出的结论是，根据他们的分析，与传统LH相比，RALH的结局没有明显的显著改善，并且建议需要进行更多有针对性的研究以高亮显示机器人手术在选定患者群体中的优势。在作者的实践中，对子宫切除术的微创治疗是绝对的黄金标准。作者的外科医生擅长于阴道，腹腔镜和机器人子宫切除术。虽然作者的每位外科医生都有独特的练习风格，并且每种手术方式都有不同的舒适度，但总的来说，RALH专为具有更复杂病理的患者保留，包括子宫大小18-20周，晚期子宫内膜异位以及严重手术史粘附疾病。作为一个大型的三级转诊中心，我们进行的子宫切除术中有很大一部分属于复杂子宫切除术范畴。子宫切除病例卡请参考上面的基本机器人设置。作者使用RALH的三臂或四臂机器人装置（图3.2和3.3）。以下是作者专门用于RALH的工具列表：1.机器人手术器械：单极热剪（手臂1），回旋PK解剖器（手臂2），超级针驱动器（手臂1）和+/-ProGrasp钳（手臂3）2.子宫操纵器（AdvinculaArch/Koh-Efficientsystem或AdvinculaDelineator）（CooperSurgical，Trumbull，CT）3.+/?EEAsizer4.2-0V-Loc?带倒钩的缝合线（美敦力，明尼苏达州明尼阿波利斯市）阴道-骶骨固定术盆腔器官脱垂（POP）是全世界女性常见的疾病。一个通常被引用的统计数据是，在80岁以前，女性对失禁或盆腔器官脱垂的终生风险为11.1％。年吴等人。发表了一项预测研究，他们预测到年，约有万女性会受到盆底障碍的影响。POP治疗的主要手段是手术，随着其日益普遍，POP的外科干预已成为妇科医生更常用的手段。Lane于年引进了阴道-骶骨固定术（SC）作为根尖脱垂手术治疗技术。今天，它代表了脱垂手术中的金标准，证明其优于各种阴道手术-骶棘韧带固定，子宫骶韧带悬吊和阴道套件。首次描述并通过剖腹手术进行的阴道-骶骨固定术（与阴道POP手术相比）的明显缺陷包括更长的手术时间，更长的康复期以及腹部手术费用的增加。为了克服这些缺点，描述并采用了对SC的腹腔镜方法。与腹部入路相比，许多研究显示腹腔镜骶骨活检（LSC）与较短的住院时间和较少的失血有关;有关运行时间的数据一直存在冲突。Coolen等人，评估了85例行子宫切除术后阴道穹窿脱垂行LSC和ASC手术相关的并发症。本研究结果显示LSC组出血量较少（77mL±vsmL±;P0.），住院时间缩短（2.4vs4.2d）。尽管两组并发症发生率差异无统计学意义（p=0.），但作者报告ASC组更严重的并发症。Hsiao等人报道了类似的结果，并且另外注意到LSC组的显着更长的手术时间（.9比.2分钟;P=0.）。Freeman等人进行了一项随机对照试验（RCT），主要比较LSC后1年POP-Q点C与子宫切除术后有症状的阴道穹窿脱垂患者（至少超过1cm处女膜）的ASC。他们报道ASC组的C为-6.63厘米，LSC组的C为-6.67厘米。1年的主观结果显示，90％的ASC组和80％的LSC组“好得多”.LSC也被发现与出血量减少和住院时间缩短有关。该试验最终得出结论认为LSC在临床上等同于ASC管理POP。尽管LSC明显优于ASC，但由于其明显的学习曲线，其在全球范围内被泌尿妇科医师采用的做法受到限制。因此，当达芬奇手术系统获得批准用于妇科手术（年）时，一些泌尿科医生提出了机器人辅助骶骨活检术（RASC）的建议。与ASC相比，RASC具有微创手术的优点，而没有传统腹腔镜的挑战。有趣的是，Collins等人报道，接受RASC治疗的妇女比接受ASC治疗的妇女恢复得更快或疼痛控制更少。考虑到大量的优质证据支持微创手术比腹部手术的好处，这些发现无疑是令人惊讶的。关于成本差异，Elliot等人，在年至年的SC患者的回顾性队列研究中，RASC和ASC之间进行了成本最小化分析。分析显示，与ASC相比，RASC的成本降低4.2％。Hoyte等人报告类似的结果，与ASC相比，RASC的成本略低（美元比;P=0.），但增加了手术时间（比分钟）。自引入RASC以来，已经进行了两项比较LSC和RASC的随机试验。Paraiso等人，比较手术时间（主要结局）和手术结局，包括术后疼痛，并发症，费用和术后主观和客观治愈率（次要结果）。研究结果表明手术时间较短（±47分钟比±47分钟;P0.），成本降低（14,美元vs.16,美元），而LSC与RASC相比疼痛更少。安格尔等人。报道了类似的结果：时间更短（±49.8分钟比.8±46.1分钟），成本下降（11,美元vs.19,美元），LSC疼痛更少。在这两项研究中均未发现其他显著差异。这些研究的结果需要考虑的一个有趣的警告是，Anger等人在参与研究的外科医生进行RASC的最小数量。范围从10到50（没有关于LSC号的报道），以及Paraiso等人。试验中，1名外科医生进行了-个LSC和10个RASC，而另一个进行了个LSC和10个RASC。尽管无法对LSC和RASC手术经验的严重差异对研究结果的影响作出明确的结论，但可以推断观察到的手术结局差异包括患者术后疼痛，手术时间长短，并发症受外科医生在机器人手术和腹腔镜手术方面经验有限的影响。总之，关于机器人技术在执行骶骨活动中的作用仍然没有达成共识。现有文献对LSC的优势没有定论。在年对LSC和RASC进行比较的荟萃分析中，作者认为尽管RASC有广泛的表现，但其在并发症和解剖结果方面的优势尚不明确。年最新的荟萃分析也将LSC和RASC进行比较，从机器人手术在“提高手术能力”的能力方面的优势表明，机器人手术的高成本和谈判降低成本的需要提醒了大家。在作者的机构，通过腹腔镜和机器人方式进行骶结肠术。选择的方法基于外科医生和患者偏好。骶骨阴道固定术病例卡请参考上面的基本机器人设置。作者使用RASC的三臂或四臂机器人装置（图3.2和3.3）。以下是专门用于RASC的工具列表：1.机器人手术器械：单极热剪（手臂1），回体PK解剖器（手臂2），超级缝线切割针驱动器（手臂1）和±长尖钳（手臂3）2.子宫操纵器（AdvinculaArch/Kohcolpotomizer或AdvinculaDelineator）（CooperSurgical，Trumbull，CT）3.阴道操纵器4.0Polysorb缝合结论关于机器人手术的文献中缺乏I级证据表明机器人在良性妇科中的作用无法清晰地识别和描述。现有数据虽然主要是中低质量，但通常在几个问题上达成共识：?机器人手术在良性妇科中发挥作用。但是，这个角色的细节还不清楚。?机器人手术作为一种微创外科手术方式优于腹部手术。?机器人手术为治疗良性疾病提供了一种安全可行的微创手术方法。?机器人手术成本高昂，而且不清楚成本是否值得。?机器人手术优于腹腔镜手术尚未得到证实。?当阴道手术是一种可行的选择时，机器人手术不应该进行。作者的立场是微创手术是绝对的护理标准。阴道、腹腔镜和机器人手术应在腹部手术中提供和实施。微创手术的路径应基于患者的偏好，外科手术的专业知识，和选择的感觉，以确保最成功的结果。
上期：2:腹腔镜子宫切除术：腹腔镜手术发展中的“大切口”
参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
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