本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期
近年来，直肠癌的外科治疗逐渐趋于规范。年Heald教授提出的全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）概念为直肠癌手术技术带来了革命性的改变。20余年的实践已证实，TME技术显著提高了直肠癌的预后，因此该技术已成为直肠癌手术的基本原则。另一方面，腹腔镜技术应用范围也从良性疾病逐渐扩展至恶性肿瘤，腹腔镜直肠癌根治术的应用也已日趋成熟和规范。对于肠系膜下动脉（inferiormesentericartery，IMA）的处理是腹腔镜直肠TME手术的一个关键步骤，结扎IMA的位置有两种选择：（1）不保留左结肠动脉，于IMA根部上方1~2cm处分离并高位结扎；（2）保留左结肠动脉，于IMA的左结肠动脉分支远心侧分离并低位结扎。
回顾外科学的发展史，关于直肠癌手术IMA的高位和低位结扎之争早在余年前就已经开始，年Miles首先开始在直肠癌手术中对IMA进行低位结扎，同年Moynihan开始尝试使用高位结扎，以期获得更彻底的淋巴清扫[1]。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文对直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘和手术时间这两个方面的影响作一评述。
一保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响吻合口瘘是结直肠手术后常见的并发症，其受吻合口血供这一重要因素的影响。IMA高位结扎后，吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘动脉，通常认为单纯依靠边缘动脉也可勉强满足吻合口供血。而低位结扎IMA后因为能保留左结肠动脉及其升支，理论上可为吻合口提供更加充分的血液灌注。Komen等[2]于术中利用激光多普勒O2C系统检测近端结肠残端的血供情况，发现低位结扎组（保留左结肠动脉）的灌注明显好于高位结扎组（不保留左结肠动脉）。此外，很多病人术后会发生全身系统性的血液灌注下降，老年患者常合并代谢疾病，尤其是血管病变，均是吻合口血供不足的高危因素。而结肠中动脉左支在脾曲附近通过Riolan吻合支与左结肠动脉升支吻合，该部位的吻合支比较细小，另有约5％的人群缺如，使之成为结肠血供的最薄弱处，是发生缺血性损害的解剖基础。这类患者一旦高位结扎IMA，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲[3]，造成脾曲远端结肠和吻合口发生缺血性改变，从而导致吻合口瘘甚至肠管缺血性坏死等严重后果。因此，单纯依赖边缘血管供应的吻合口更易缺少血供，吻合口瘘的发生风险增加[4]。已有的一系列临床研究结果显示，保留左结肠动脉的直肠癌根治术，术后吻合口瘘的发生率可能较高位结扎更低，从而在实践中证实保留左结肠动脉的重要性[5]。笔者在实践中亦经历过高位结扎切断IMA后，在吻合时发现降结肠至吻合口肠管色泽发生明显的缺血性改变，而不得不将缺血肠管切除，并游离脾曲和横结肠后，再行吻合，以确保手术安全。
吻合口瘘产生的另一个非常重要的因素在于吻合口张力过高。不少文献中提及，相对于低位结扎IMA而言，高位结扎可以使结肠更加游离，更容易达到无张力吻合的要求。Bonnet等[6]的解剖研究显示，高位结扎比低位结扎可以多获得10cm的游离肠段，然而该研究是在尸体上进行的，局限性显而易见，因为在进行尸体解剖时，无法考虑血供问题。低位结扎确实由于保留左结肠动脉的缘故，结肠的游离度不如高位结扎，但笔者在临床实践中发现，因为保留左结肠动脉，近端结肠的血供更加丰富，避免了因非肿瘤性因素而过多的切除结肠，结果反而是可以保留更多近端结肠，从而有利于进行无张力吻合。
二保留左结肠动脉对手术时间的影响目前在腹腔镜直肠TME手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或者IMA根部为解剖标志的中间入路。该入路行高位结扎IMA往往比较便利，而保留左结肠动脉的低位结扎则需要较高的手术技巧，特别是清扫左结肠动脉和IMA背侧的淋巴时往往较为困难，通常需要更长的手术时间[1]。这也是过去选择高位结扎而不保留左结肠动脉的原因之一。但也有研究发现，保留左结肠动脉并不显著增加手术时间[7]。笔者的体会是，中间入路操作中，在经过一定的例数积累，充分熟悉该处血管解剖之后，保留左结肠动脉同时完成彻底的IMA根部淋巴清扫并不增加手术难度，手术时间也仅略有增加。近期，郑民华教授提出了头侧中间入路直肠癌手术路径，即以屈式韧带、肠系膜下静脉为解剖标志，自IMA的头侧，在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜后，先进入左结肠后方的Toldt间隙，再解剖IMA和左结肠动脉[8]。这种新入路由于是从头侧解剖系膜，可以率先解剖出左结肠动脉，辨清IMA和左结肠动脉原本紧密的关系，从而为保留左结肠动脉的低位结扎提供了便利。由于先从IMA头侧打开左结肠后方的Toldt间隙，因此在解剖出左结肠动脉时，可顺势完成左结肠动脉和IMA根部背侧的淋巴清扫，比传统从IMA尾侧开始解剖的中间入路更易完成对左结肠动脉和IMA背侧淋巴的清扫。我们尚未发表的数据显示，两组总手术时间比较差异无统计学意义。
三结语肠系膜下动脉结扎的高位和低位之争至今尚无结论，两种方式在临床都有广泛的应用。从临床实践角度出发，随着精准外科等概念的提出，胃肠外科医师期望降低术后并发症的发生率，尤其是吻合口瘘，相信随着手术技术的不断成熟，保留左结肠动脉可能会被越来越多的胃肠外科医师所接受。当然保留左结肠动脉并非绝对，需因术而异、因人而异，例如实施腹会阴联合直肠癌根治术时，由于不存在吻合口瘘的风险，因此不需常规进行左结肠动脉的保留。而从循证医学角度出发，年意大利Meri等[9]已着手开展多中心的HIGHLOW的随机对照试验，希望该试验的结果可以给出更多证据。此外，一些新的手术路径如头侧中间入路的应用是否会给保留左结肠动脉带来便利，亦需进一步的临床试验加以证实。
参考文献（略）
（收稿日期：-02-28）
（本文编辑：赵日升）
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