Dr.X陪您读的第16篇文章
小肠克罗恩病：新出现的疾病分型？（下）
文献来源：DigDis,;33:42–51.
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小肠克罗恩病：新出现的疾病分型？（上）
摘要
随着克罗恩病（CD）的发病机理的越来越多的了解，加上治疗选择的增加，已经可以根据疾病将CD的患者分为不同疾病表型。由于临床症状不特异和病变部位的原因，小肠CD的诊断特别困难。大多数新发狭窄发生在回肠/回结肠，所以识别小肠是否受累对CD的疾病评估至关重要。
由于影像学和内镜技术的进步，对小肠病变的认识逐步深入，CT和MRE都表现出了对小肠CD诊断评估的精确性。此外，胶囊内镜和气囊辅助肠镜的发展，使得小肠检查变得可视化。但是，目前有限的数据表明，即使在目前不断发展的生物制剂治疗时代，小肠CD也是治疗困难的疾病，未来还需要更多胶囊内镜和影像学长期随访评估的研究。
小肠CD是否对现有治疗更不敏感？药物治疗是否会影响患者长期并发症。未来，血清学、遗传学检测和上述内镜影像学技术的发展，会使得小肠CD得到早期的诊断和治疗。
小肠CD的治疗
黏膜愈合
过去，CD治疗的效果主要根据临床症状评估。但显然，未完全控制的炎症会逐渐可导致CD相关的并发症的发生，即狭窄和瘘形成。因此，除了临床症状缓解之外，目前CD的治疗目标已经转变为无激素缓解和粘膜愈合。达到结肠粘膜愈合的患者，长期住院和手术率更低。
然而，目前仅有少量研究通过影像学技术来评估小肠粘膜愈合。有研究显示，CTE和MRE似乎能够准确评估治疗后小肠粘膜的变化。有研究通过MRE评估27例患者使用激素或anti-TNF治疗12周后的粘膜愈合率，MaRIA评分低于40预测内镜下黏膜愈合，敏感性为82%，特异度为85%。另外2项研究也证明SBCE是能够监测治疗后黏膜愈合的有效工具。
以黏膜愈合作为CD的治疗，这在结肠受累CD的长期管理中很重要，但迄今为止小肠黏膜愈合的研究还比较少。现有证据表明，小肠CD是一种治疗难度较高的疾病类型，粘膜愈合率低，需要定期随访。通过SBCE和影像学技术，可以评估小肠CD对治疗的应答情况，也可以发现相关并发症。
药物治疗
随着对CD疾病进程理解的不断深入，小肠CD治疗目标不再满足于缓解血便、腹痛、虚弱等临床症状。随着免疫抑制剂如硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤和生物制剂的出现，小肠CD有了更多的治疗选择。生物制剂治疗已经显示出对活动性CD诱导缓解和维持治疗的效果。
虽然生物制剂的出现，显著提高了药物治疗达到临床缓解和内镜缓解的比例，进而有可能改变CD的长期疾病进程。但同时也带来了药物不良反应和经济负担的压力。由此便出现了基于CD患者严重程度和预后风险因素的个体化“升阶梯”与“降阶梯”的治疗概念。
研究显示，诊断时约85%的CD患者仅变现为炎性病变，但随着时间的推移逐渐发展为狭窄和瘘等并发症。不同患者由炎性病变发展为并发症的时间各不相同，部分患者发展迅速，而另一些患者进展缓慢。
对于疾病较轻的患者建议采用“升阶梯”治疗，早期先选择疗效温和但副作用最小的治疗，若疗效不佳再添加进一步升级治疗。“下阶梯”治疗是在疾病早期，对严重疾病或预后不良的患者给予更积极地治疗控制炎症。
与只有结肠病变的CD患者相比，累及小肠的CD患者在疾病发病过程中更容易出现复杂的疾病表现。CD的“达标治疗”是目前重要的治疗目标，包含了症状缓解、生物指标正常和内镜下黏膜愈合。因此，诊断时血清学、遗传学、内镜相关危险因素，可能对未来CD的治疗模式产生重要的影响。
内镜和手术治疗
尽管生物制剂在CD治疗中取得了巨大成功，但大部分CD患者仍然会发展出并发症。研究显示，CD患者诊断后10年累计累积并发症发生率高达70％。随着更积极的治疗策略和生物制剂的治疗时间的延长，CD并发症的发生率是否出现变化，是值得研究的课题。本文重点回顾小肠CD，重点分析狭窄的内镜和手术治疗，约占所有并发症的50%。
如果药物治疗不能预防或改善狭窄引起的梗阻症状，内镜下扩张是治疗特定狭窄的有效方法。对于回盲部附近的狭窄，回-结肠镜气囊扩张治疗已经非常成熟。有证据表明，对于4厘米无明显溃疡的狭窄，内镜扩张可降低后续手术风险。
同时，越来越多的证据也支持使用气囊小肠镜（BAE）对传统结肠镜无法到达的狭窄部位进行扩张。一项前瞻性研究评估了65例接受球囊扩张的小肠狭窄CD患者。总体而言，扩张成功率为80%，2年和3年无需手术的患者比例，分别为79%和73%。
当扩张失败或无法扩张时，需要外科手术。目前对病变部位切除是最常用的治疗策略。遗憾的是，多次切除可能会出现诸如短肠综合征之类的并发症。目前的手术原则主张尽可能减少切除的肠段范围。近年来发展出了狭窄成型术，以保持肠道长度并降低吻合口漏的风险。狭窄成型术的适应症，包括较大间隔出现多个狭窄，先前大范围的小肠切除（cm）和短肠综合征。
术后复发的监测是另一个重要课题。目前的研究已证明，CD术后的1年的内镜复发率高达90％。虽然结肠镜检查仍然是术后疾病评估的黄金标准，但SBCE研究提示结肠镜检查可能会遗漏很多的近端小肠病变，延误药物治疗预防术后复发。这提示部分患者可能需要在术后定期接受小肠影像学随访，评估术后复发的风险。
结论
随着对CD疾病进程的了解越来越多，相关的治疗策略也正在发展。影像学技术的进展为细致的评估小肠病变提供了可能。小肠CD越来越被认为是重要和潜在的严重疾病类型。对小肠CD的早期诊断和治疗，很可能改变疾病的自然进程。未来影像学和胶囊内镜长期随访研究，有助于评估小肠CD这种新出现的疾病表型。
(本文仅供学习交流)
DoctorX
哇，这么好的文章，我想细读一遍呢
IBD学术情报官