经河南省卫计委选派，德中交流基金会协助，医院消化二科主任刘学进于年12月5日至年5月28日在医院医院交流访问学习。短暂而又漫长的国外学习结束了，他有深深的体会和感触，让我们来看一下他的德国之行。
第一次出国学习，即兴奋而又忐忑，感觉一切都那么新鲜和好奇，又担心自己的外语能否适应国外的学习。经过漫长的十多个小时飞行，飞机终于在汉堡国际机场降落，乘坐德铁到达海德市，打的抵达目的地，夕阳已经落下，华灯初上，到医院后没有观察到它的整体面貌，Nixn院长、Keck教授、Bohn人事科长和曾嘉莹老师已经在门口等待我们多时。在二楼会议室举行了简单的欢迎仪式，我们简单地介绍了自己和本次学习的目的。曾嘉莹女士把我们带到宿舍公寓，挺整洁的，有厨房和卫生间，屋外一片大草原。我在德国进修的日子正式拉开了序幕。
德国医院是汉堡大学、基尔大学和医院，坐落在德国北部的石-荷州的海德市，一个靠近北海的小城市，干净整洁。医院有张床位，职工余名，医生人，护士人，病房每年出院人数约1万人，门诊病人3万人，年收入1亿欧元，有内镜中心、骨科中心和肿瘤中心。医院环境非常优美，像一个公园，还有一个黑天鹅湖，到处都是绿地和树木，空气清新，很利于病人的恢复。
医院的设计非常人性化，无论病房还是门诊，无论医护人员生活区还是病人诊疗区，都有窗户可倾斜打开，不至于下雨天开窗时水进入屋内。功能自动化，所有的门都是自动式，能用机械或者电力的他们基本不用人工。设计注重资源整合，他们的内镜中心位于一楼东北侧，心电图室、CT室、X-ray室、MR室、化验室、重症监护室和手术室均在此区域，非常方便急危重病人的检查和救治。环境优美，绿化率非常之高，病房内和病房外都是植被。设计注重节约能源，有一个例证，他们自动门，有过人按钮和过车子按钮，可根据不同情况按不同的按钮。
在内镜中心，胃肠镜和气管镜在一起，胃肠镜归消化科医生操作。操作间内部布置较为合理。主机均为吊塔式结构，为系列内镜，带NBI，尚无放大内镜。操作间有病人的换衣间，同时有冰箱，内镜储存柜。配有水管和治疗台，台上壁橱是一次性物品和药品，如口罩、帽子、麻醉药、吸氧管、手术衣、碗盘等，而下面的柜子是各种内镜治疗的配件，每个柜子均标识明确物品位置。同时注射器和针头是分开的，在治疗台的上的小盒子里，非常方便。其旁有止血小方纸和药品标识条码：如生理盐水、丙泊酚和咪唑安定。配备专用拖把和两台电脑，一台麻醉，另一台是医生工作系统。每个操作间，配备医生一名，助手护士一名和麻醉护士一名。
第二天，在内科秘书的帮助下，领了工作衣和胸卡，找到了Korte医生，他负责我的消化内镜的学习和工作。早上7:30上班，晚上4点下班，中午有吃饭和咖啡时间。Korte医生具有典型的德国日耳曼民族的外形，高高的鼻梁，褐色的眼和头发，外表冷峻，但和他交往起来，非常畅通，他也非常愿意和中国医生交流和探讨。说句心里话，他们内心还是冷傲的。上班之后，咨询台护士负责分配病人的检查室。每天胃肠镜30例左右，三个诊断室。操作间护士首先把治疗车的无菌巾、注射器、去泡水（西甲硅油）、标本试管架，电脑报告系统和麻醉电脑系统登记输入患者基本信息，安装胃肠镜，推手术床把病人接到操作间，静等操作医生进场。
全部的常规胃镜检查，均为无痛胃镜检查，一切工作助手和麻醉护士准备好，医生进入操作间，首先和患者相互问候，然后医生穿刺套管针，在医生工作系统完善一般病人资料，阅读申请单和病人签字同意书。关灯，打开百叶窗，开始操作，常规观察咽喉部，吸引口腔分泌物，进入食管腔，冲洗观察，固定图像后拍照，在贲门齿状线附近观察较为仔细，同时测量齿状线和E-G线是否一致，判断有无齿状线上移，然后吸引胃底的胃液，依次观察胃体，胃窦，观察拍照，然后进入十二指肠降段，观察过程中反复冲洗和吸引。腹泻病人会在降段取病理，胃一般在胃窦和胃底各取一块送HP，分别在胃窦和胃体上端大小弯侧各取一块分别送病理，如果是胸痛怀疑嗜酸性食管炎时，会在食管下段和中段取病理。病理的标本试管分别贴上条形码，标明部位，打印好病理申请单，和标本用橡皮筋束在一起送检。病人推出操作间，护士摘卸内镜，准备下一个操作。医生打印胃镜报告单子，贴上所用的一次性耗材条形码，然后装入信封送给门诊病人，病房的报告直接放在随病人带来的病例袋中。感觉他们拍照少，对早期上消化道肿瘤的观察不如中国，与德国此病发病率低有关系。
全部的常规肠镜检查，均为无痛肠镜检查，麻醉一般选择丙泊酚，偶有病人烦躁时，会用咪唑安定镇静。门诊病人有申请单子，病房病人带病例和申请单。在助手和麻醉护士准备好后，医生进入操作间，首先和患者相互问候，然后医生穿刺套管针，在医生工作系统完善一般病人资料，阅读申请单和病人签字同意书。关灯，打开百叶窗，开始操作，首先进行肛诊，然后寻腔进镜，反复冲洗观察，仔细观察每一个皱壁，固定图像后拍照，一定进回肠末端，缓慢退镜，在直肠进行反转内镜观察，退镜至少6分钟，如果腹泻病人会在回肠末端和结肠每隔10cm取病理送检，在一个小黑板上标明活检的部位和标本号码，以免混肴。病理的标本试管分别贴上条形码，标明部位，打印好病理申请单，和标本用橡皮筋束在一起送检。病人推出操作间，护士摘卸内镜，准备下一个操作。医生打印肠镜报告单子，贴上所用的一次性耗材条形码，然后装入信封送给门诊病人，病房的报告直接放在随病人带来的病例袋中。他们结肠镜憩室较多，甚至并发炎症和穿孔，与饮食和人种有一定的关系。
胃镜下治疗这里胃息肉发病率不高，尤其是胃底腺息肉，他们不主张镜下治疗，胃息肉他们多是行EMR，选择功率为60w，效果为2，直接电切，很少电凝，他们认为这样穿孔的几率低，也没有发现增加出血的风险。一般不用钛夹，同时会APC止血和处理残余病灶，也会用活检钳直接钳除较小的病灶。对于平肌瘤，他们主张内镜下定期随访，和欧洲的指南有关，他们严格按照指南执行。胃毛细血管扩张症，不是太常见，应用APC0.8/min60w柔和电流进行治疗。Barrett食管行APC治疗，参数APC0.8/min60w，一般多次治疗。对于食管上段的食管胃黏膜异位症，如果有咽部不适等症状，他们也尝试行APC治疗。反流性食管炎患者并发狭窄时，他们会用探条扩张，也会尝试用针式切开刀作4个方向多点切开。胃轻瘫的患者他们尝试用肉毒杆菌毒素幽门4个方向多点注射。食管狭窄，我们用探条进行扩张，每1-2周就进行一次。
胃镜下止血他们急诊胃镜相对较多，只要生命指征稳定，尤其在监护室，气管插管，呼吸机支持，非常安全，出血的原因多为溃疡出血，另外有食管胃底静脉曲张。他们行内镜下止血措施，多为1:0肾上腺素盐水，还有钛夹止血，有时APC治疗，如果血痂较多，避免阻塞钳道，可有取石网篮在活检孔道镜头处稍张开，可以防止血痂吸入。食管曲张静脉套扎，他们间隔1-2周就进行套扎一次，使曲张静脉完全消失，不太主张注射治疗。胃底静脉组织胶注射，为蓝色液体，三明治法，多位高渗糖或碘油。间隔1-2周会再次进行治疗。直至曲张静脉消失。喷洒止血，国外欧元左右，国内可能2万多，对一些渗血的创面止血有一定的效果。
肠镜下治疗多为息肉，他们发现就进行治疗，为了预防结肠癌的发生，在德国结肠癌发生率较高。方法多为EMR、APC和EMPR，甚至活检钳直接物理摘除。尤其EMPR非常有耐心的逐步分开EMR，最后APC治疗残余病灶，活检钳有时也用于残存病灶。对出血或切开较深的地方进行钛夹闭合。功率选择一般为60W，精细电凝，效果2，直接切除，不电凝。也见一例息肉切除后飙血，直接多枚钛夹闭合，教授也是一身冷汗。APC治疗肠道毛细血管扩张。肠道出血为憩室出血，有时多注射压迫止血。在周末做的EMR肠道息肉均钛夹闭合创面，防止周末返台。
PEG是医院的优势，德国年龄较大，脑梗塞后遗症，吞咽障碍的，行PEG较多。PEG适用于各类进食障碍，需长期管饲的患者，如脑血管意外(脑梗死或脑出血)、脑肿瘤、脑外伤、帕金森病、老年痴呆、运动神经元病、神经性厌食症、鼻咽癌、头颈及面部肿瘤、食管气管瘘、短肠综合征、肿瘤放化疗等。对于存在胃动力障碍、幽门梗阻、胃肠道瘘、反流性食管炎、吸人性肺炎的患者，则可在PEG基础加行经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ），既能通过PEG管行胃肠减压，又能通过PEJ管给予营养。PEG管还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠引流减压。恶性肿瘤消化道梗阻时可以通过PEG引流缓解症状，改善生活质量。此外对长期输液，反复发生感染者及严重的胆外瘘需将胆汁引回胃肠道者也是一种不错的选择。首先清除患者口腔的分泌物非常关键，然后胃镜进入胃腔，在胃体上段前壁可见透光区，选择标记点，常规消毒铺巾，局部麻醉，切开皮肤，然后穿刺进入胃腔，再用活检钳把引导线带出口腔外，然后连接PEG管，再缓慢把PEG拉入胃腔，消毒固定，记录时间，方便快捷。而国内开展较少，可能和患者和家属不愿接受PEG，经济负担问题，所以国内一般开展的较少一些。
医院的特色，我主要跟Ruchtaeschel进行学习，每年将近例，所有消化道肿瘤患者术前常规用EUS进行评估。对胆管下段病变和胰腺疾病常规进行检查。特别是ERCP之前常规行EUS检查。他们是宾得超声胃镜，护士需要把镜子手柄处连接在超声主机和内镜主机上，手柄偏大，图像相对较为清晰。需要在镜头处套上双层橡皮套，然后注水，观察球囊有无气泡。然后涂上润滑油进入胃内，首先在贲门处观察腹主动脉、脾动脉、胰腺（体和尾部）等，然后在胃窦处观察胰腺，胆道系统和门脉，在十二指肠乳头初观察乳头，胆总管下段，操作相对较为熟练。FNA穿刺病理学检查，细胞涂片和组织条病理检查。另外，奥林巴斯超声胃镜手柄小，操作方便，可有画中画，图像没有宾得清晰，但对操作方面相对方便。
ERCP医院规模不大，但每年将近例ERCP，相对较多，所有的基本都能做。如胆管取石术、塑料胆管支架植入术、金属支架植入术和BII式术后ERCP，胆管狭窄扩张。基本无痛麻醉下进行，术中严密观察病情变化，吸痰和鼻咽管应用。德国基本不置放鼻胆管，统统应用塑料支架。和德国的经济和人文关怀及耐受性差有很大关系。
病房管理，实行教授负责制，下面有主治医生，和国内的职称不是一个概念，下面是住院医师，一般主治医师负责一个病区的病人。消化科三个病区，包括胃肠肿瘤病区、肝胆病区和特需病房，分别有三个主治医师具体负责日常医疗工作。早晨7点30分查房，查房后进行交班，讨论疑难的病人。主治医师或教授会在10点再次对新入院，诊断不明，效果不佳和特殊病人再次进行查房，如果主治医师胃镜操作，会抽出1个小时进行本病区查房，如果预约病人较多，可由教授进行查房。他们非常注重个人隐私，不让拍关于病人的一切资料，仅仅可以阅读。下午2:30点进行晚查房。急性重症胰腺炎一般会早期置入空肠营养管，他们相对经验较多，对一些合并十二指肠瘘的患者进行局部引流。
重症监护病房实行专科医生进行查房和管理，ICU医生为处理紧急情况。每个病人均为单间，有独立的抢救设施和监护设施，治疗台。实行ICU和专科医生联合查房，共同会诊，共同承担责任。为开放管理，不需更换隔离衣。甚至口罩帽子均不作要求，但对特殊感染病人，会加强防护，穿隔离衣等。
感染管理胃镜室在走廊、操作间不同位置使用不同的拖布，每个房间都必须更换。快速洗手他们执行规范，操作台面他们每日进行清洁消毒，胃肠镜一镜一消，刷卡式消毒，配备专职人员消毒，进行登记，电脑记录。装卸严格流程，避免交叉感染机会。对传染病患者，严格戴护目镜，口罩，帽子和隔离衣。在卫生间和电梯口及食堂均有洗手液和快速手消液。
德国人文精神，德国人热爱学习，在火车上大多都在看书，很少有看手机的。他们热爱运动，经常锻炼身体。表面冷峻，其实熟悉后非常热情，也很好客，乐于帮助人。自律性比较强，严格遵守职业制度。饮食方面尚可，虽谈不上可口，营养上绝对保障。德国交通不如中国，尤其铁路系统，这一点值得为祖国骄傲。德国的敬业精神和创新精神值得学习，尤其严谨务实的作风。
半载弹指一挥间，一世游子两行泪。
难忘德国的学习经历，专业上开阔了视野，技术上得到一定锤炼，思想上得到升华，更加热爱自己的国家，更加热爱自己的事业。感谢Keck教授对我的邀请，感谢教授的欢迎和送行晚宴，感谢Korte和Ruchtaeschel对我的专业指导，感谢Michel和Herrmann对我的帮助，感谢WKK医院内镜中心护士们给予的帮助和指导，感谢曾嘉莹老师在德国期间给予的生活照顾，感谢高利峰、仇振伟和陈奇在学习生活上给予的关怀，感谢同批远赴德国交流的同仁们，感谢德中交流基金会、医院领导对此次交流给予的关怀，再次谢谢各位领导、老师、朋友和家人给予我真诚的帮助和关心。
学习归来，争取学有所用，学有所成，以饱满的热情，结合国内和我院实际情况，把所学尽快应用到临床中去，去创造更大的成绩来报效国家，不辜负院党委和领导的重托，持续作一名医德好、技术精、人品好的好医生。
刘学进
医院消化二科主任在读博士访德学者
首席消化内镜专家
河南省学术技术带头人
河南省消化内镜分会委员
中国健康促进会河南消化分会常委
河南省中西医结合消化内镜常委
河南省中西医结合消化分会委员
河南省IBD学组委员
河南省ERCP学组委员
周口市消化内镜分会主委
周口市消化分会副主委
周口市青年科技专家
从事消化内科和消化内镜工作近20年，擅长处理消化内科疑难危重病人，特别是消化道出血和急性胰腺炎。熟练掌握各种胃肠镜下治疗，尤其是消化道异物取出术、消化道息肉切除术、早期食管和胃早癌的筛查和内镜下治疗、上消化道出血的急诊胃镜止血、消化道狭窄的扩张术和支架植入术、食道胃底曲张静脉内镜下套扎硬化治疗术、超声内镜诊断和治疗、十二指肠镜下胆管结石取出术。
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