行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。
释义■适用对象编码参见第一部分■本路径适用对象为肠外瘘，包括胃外瘘、十二指肠外瘘、空肠外瘘、回肠外瘘和结肠外瘘。不包括伴有伤口裂口、腹壁缺损和严重腹腔感染者，不包括伴有肠功能衰竭、营养和水电解质严重障碍以及全身情况不佳的患者。诊断依据：根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因；2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，创口经久不愈或反复感染；3.辅助检查：（1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量；（2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况；（3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位置，瘘远端肠道是否梗阻；（4）胸腹部X线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻；（5）B超、CT和/或MRI：了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系。释义■伴有消化液外漏（黄色）的患者，诊断肠瘘多无困难。但是，对选择恰当的手术方式和手术时机仍然需要了解瘘的大小、部位和数目，需要了解瘘管周围是否有脓腔形成，这就需要进行各种造影检查来明确诊断。■有些检查可以放在门诊进行，这样可以缩短住院时间。选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养支持治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口。2.行病变肠段切除肠吻合术。释义■肠外瘘术后失败发生率较高约5%～10%，治疗方法选择不当常易造成手术失败。常见的失败原因有如下几点：（1）术前未了解肠道通畅情况，术中未探查整个肠道解除肠管狭窄。（2）手术时机不恰当，患者有严重腹腔感染，肠壁组织水肿炎症，全身处在SIRS状态，此时选择肠瘘修补或肠切除吻合，术后容易再次形成瘘，愈合不良。因此，选择治疗方案必须选择全身和局部在最佳状态时手术成功率高。标准住院日9-18天释义■肠外瘘患者入院后完成常规检查2-4天即可完成，术后恢复7-10天，总住院时间小于18天均符合本路径要求。进入路径标准：1.第一诊断符合ICD-10：K63.2肠外瘘疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■本路径适用对象为肠外瘘患者，包括胃、十二指肠、小肠和结肠，但是对于伴有严重腹腔感染、腹腔脓肿、全身严重营养良（NRS评分3分）水电离子代谢紊乱的患者，其治疗过程复杂，变异较多，建议不进入本路径标准。■肠瘘原因复杂，如IBD，肠结核等引起的肠瘘，医疗单位可根据情况决定是否进入路径。确诊断及入院常规检查≤5天1.常规检查：（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；（2）辅助检查：心电图、胸部X线检查等。2.明确诊断检查：（1）实验室检查：引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等；（2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI。释义■必查项目是确保手术成功的关键，术前必须完成。■为缩短患者住院等待时间，检查项目可以在患者入院前于门诊完成。■高龄患者或有心肺疾病患者，术前根据病情增加心脏彩超，肺功能、血气分析等。■由IBD、肠结核等复杂原因引起的肠外瘘，可选择肠镜（结肠、小肠镜）等检查，并完善病理活检。选择用药1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。2.其它用药：营养制剂等。释义■肠外瘘手术，属于Ⅲ类切口，瘘管中常会有肠道中常见的细菌，通常按规定给予预防和术后应用抗菌药物。手术日为入院第3-6天1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。释义■术前用抗生素药物参考《抗菌药物临床应用指导原则》执行。■术中是否输血，依照术中出血量而定。术后住院恢复≤12天1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.出院1个月内门诊复诊。释义■术后可根据患者恢复情况做必须复查的检查项目，并根据病情变化增加检查的频次。复查项目不限于路径中的项目。出院标准：1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。释义■主治医师在出院前复查复核各项检查，以及患者症状和体征。如有并发症超出了路径规定的时间，应先处理并发症，符合出院条件后再准许患者出院。变异及原因分析：1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。释义■对于轻微变异，不会影响最终治疗效果，仅是没有完成某一天的操作而延期，不会增加更多住院天数和住院费用，可不退出本路径。■除上述变异原因外，如出现其它影响治疗效果和费用的因素要及时退出路径。同时对这些因素进行分析总结，以便日后完善路径。医生表单住院第1天□询问病史和体格检查□完成首次病程记录、住院病历□开具检查检验单□评估有无急性并发症（如腹腔脓肿等）□上级医生查房长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食（根据患者病情）□必要时给予肠内营养制剂□对症处理临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白□心电图、胸部正位片□肠瘘造影或消化道钡剂造影□必要时行肠镜、腹部超声、CT□必要时行肺功能测定和超声心动图□排除肠结核检查如PPD试验等住院第2天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□根据各项检查检验结果，进行术前讨论，尽量明确肠瘘原因（有无结核、炎性肠病），肠瘘部位，确定治疗方案□基础疾病诊治长期医嘱：□患者既往基础用药□若有轻中度营养不良者，则予肠内和肠外营养治疗□其它相关治疗临时医嘱：□相关专科医生的会诊单□必要时术前营养支持□复查有异常的检查及化验住院第3～4天（手术前日）□上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论□改善一般情况，完善术前准备□请相应科室会诊□向患者及家属介绍手术方案和可能出现的并发症，交待围手术期注意事项□签署各种医疗文书（病理活检、输血、麻醉和手术）长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食（视情况）□对症处理临时医嘱：□既往基础用药□拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术□术前或术中留置胃管、尿管□常规皮肤准备□术前麻醉辅助药□预防性抗菌药物□必要时行肠道准备□药物过敏试验住院第4-7天（手术日）术前与术中□送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□必要时冰冻病理检查术后□完成术后各项处理□住院医师完成常规病程记录书写□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录(常规情况术后24小时内)□向患者及家属介绍手术情况，交代病情及术后注意事项□防治肺部感染和深静脉血栓形成□实施完善阵痛术前与术中长期医嘱：□今日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术□二级护理□禁食临时医嘱：□手术切开前30min使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗（视情况）术后长期医嘱：□外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规□一级护理□禁食□相关监护□合理氧治疗□记24小时出入量□胃肠减压记量□腹腔引流记量□尿管接袋记量□患者既往基础用药临时医嘱：□液体治疗及纠正水电解质失衡□抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用□根据病情变化施行相关治疗住院第5～8天（术后第1天）□上级医师查房□监测术后病情。观察、预判和处理可能出现的并发症（肺部感染、腹腔感染、深静脉血栓），修订监测和治疗方案□实施阵痛□促进肠功能早日恢复□指导下地活动计划□完成常规病程记录长期医嘱：□今日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术□一级护理□防治肺部感染，拍背、雾化吸入□下肢静脉气压泵使用、弹力袜佩戴□记24小时出入量□记录相关引流量□饮食指导□镇痛泵使用，阵痛药物口服临时医嘱：□相关检验复查□引流管管理和引流记量□必要时抗菌药物（非常规使用）□必要时制酸剂（非常规使用）必要时生长抑素（非常规使用）□液体和营养治疗（如根据情况小剂量开始肠内营养，逐日递进）□其他特殊医嘱，住院第7~13天（术后第2-6天）□上级医师查房□监测术后病情。观察、预判和处理可能出现的并发症（肺部感染、腹腔感染、深静脉血栓），修订监测和治疗方案□根据病情变化修订治疗措施□处置各种管路□完成病历书写□根据胃肠功能恢复情况指导饮食、减少补液□指导下地活动计划长期医嘱：□二或三级护理□饮食指导、液体和营养治疗□记录相关引流量□防治肺部感染，拍背、雾化吸入□下肢静脉气压泵使用、弹力袜佩戴临时医嘱：□引流管和伤口处理（视情况）□复查必要检验（视病情）住院第10~18天（术后第7-11日，出院日）□上级医师查房□手术效果、术后并发症、伤口愈合评估□明确是否出院□通知患者及其家属出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将出院小结的副本交给患者或其家属临时医嘱：□根据患者全身状况决定检查项目□拆线、换药□出院带药护士表单住院第1天□入院宣教介绍主管医生、护士介绍环境、设施介绍住院注意事项饮食指导□核对病人，佩戴腕带□建立入院护理病历□卫生处置：剪指（趾）甲、沐浴，更换病号服□完成入院评估□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□护理查体，检查腹部情况□生命体征□需要时，填写跌倒及压疮防范表□需要时，请家属陪伴□详见医嘱执行单住院第2天□术前宣教，宣教疾病知识、□主管护士与患者沟通，了解并指导心理应对□饮食、心理、生活指导□服药指导□静脉抽血，□指导患者到相关科室进行检查□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□必要时护理查体，检查腹部情况详见医嘱执行单住院第3～4天（手术前日）□术前宣教，术前准备□告知准备物品、沐浴□告知术后饮食、活动及探视注意事项□告知术后可能出现的情况及应对方式□告知家属等候区位置□术前准备配血、抗菌药物皮试、备皮、药物灌肠、禁食禁水、外瘘口周围皮肤的准备□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□术前禁食水、备皮□详见医嘱执行单住院第4-7天（手术日）□术后当日宣教告知监护设备、管路功能及注意事项，告知饮食、体位要求，告知疼痛注意事项，告知术后可能出现情况及应对方式，告知用药情况□给予患者及家属心理支持□再次明确探视陪伴须知□送手术摘除患者各种活动物品，核对患者资料及带药，填写手术交接单，签字确认□接手术核对患者及资料，签字确认□遵医嘱予输液、抗感染、止血、抑酸、激素、控制血糖等治疗□特级护理或一级护理□病情观察，制定特护计划□q2h评估生命体征、瞳孔、意识、皮肤情况、□排泄护理□防治深静脉血栓形成□患者安全管理□卧位护理：麻醉清醒后半卧位，协助翻身、床上移动、预防压疮□病情观察，写特护记录□皮肤情况、伤口敷料、各种引流管情况、出入量□术后观察意识、生命体征、腹部体征□详见医嘱执行单住院第5～9天（术后第1~6天）□术后宣教药物作用及频率，饮食、活动指导，□复查病人对术前宣教内容的掌握程度□疾病恢复期注意事项(若有肠造口的宣教)□拔尿管后注意事项□防治深静脉血栓意义□防治肺部感染的意义□早期下床活动意义□夹闭尿管锻炼膀胱功能□遵医嘱予输液、抗感染、抑酸、激素、控制血糖等治疗□防治深静脉血栓（弹力袜，下肢气压治疗）□雾化吸入，拍背，防治肺部感染□特级护理一、二级护理□晨晚间护理□协助早期进食、水□排泄护理□协助下地活动，□协助更衣□患者安全管理□预防深静脉血栓形成□病情观察，必要时写特护记录。观察腹部症状和体征、伤口敷料、各种引流管情况、出入量□半卧位□遵医嘱予、抗感染、激素、控制血糖治疗□需要时，联系主管医生给予相关处置□详见医嘱执行单住院第10～18天（术后第7-11天，出院日）□出院宣教复查时间，服药方法，活动休息，指导饮食□康复训练方法□指导办理出院手续□办理出院手续□书写出院小结□三级护理□晨晚间护理□协助指导进食水□协助或指导下地活动，每天4-8小时□患者安全管理□病情观察□腹部情况，伤口愈合、引流管路情况□详见医嘱执行单患者表单住院第1天□测量生命体征、体重□护士行入院护理评估(简单询问病史)□接受入院宣教□医生询问病史、既往病史、用药情况，收集资料□进行体格检查重点诊疗：□三级护理□既往基础用药□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□根据病情半流食或鼻饲□根据病情选用配方制剂□正常活动住院第2天□每日测量生命体征、询问排便，术前一晚测量生命体征□配合完善术前相关化验、检查□接受术前宣教□克罗恩病知识、临床表现、治疗方法重点诊疗：□三级护理□既往基础用药重要检查□心电图、胸片、肠镜、活检□必要时查肺功能、心脏彩超□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□根据病情半流食或鼻饲□根据病情选用配方制剂□卧床休息，自主体位住院第3～4天（手术前日）□手术清晨测量生命体征、血压一次□医生与患者及家属介绍病情及手术谈话□术前宣教，术前用物准备□告知准备物品、沐浴□告知术后饮食□告知术后探视及陪伴制度□告知术后可能出现的情况及应对方式□告知家属手术室等候区位置□手术室接病人，配合核对重点诊疗：术前准备:□术前准备配血、抗菌药物皮试、备皮、药物灌肠、禁食禁水、皮肤准备□术前各种知情同意书签字（输血、病理活检、麻醉、手术）□三级护理□晨晚间护理□患者安全管理□术前12h禁食禁水□正常活动住院第4-7天（手术日）定时监测生命体征，各种管道情况术后宣教□术后体位：麻醉未醒时平卧，清醒后，4～6小时无不适反应可垫枕或根据医嘱予监护设备、吸氧□配合护士定时监测生命体征、瞳孔、伤敷料和引流管等□不要随意动引流管□疼痛的注意事项及处理□告知医护不适及异常感受重点诊疗：□特级护理□予监护设备、吸氧□注意留置管路安全与通畅□用药：抗菌药、止血药、抑酸、激素、补液药物的应用□护士协助记录出入量□根据病情半流食或鼻饲□卧床休息，自主体位住院第5～10天（术后第1~6天）定时监测生命体征，每日询问肠功能恢复、静脉血栓和肺部感染情况□医生巡视了解病情□配合饮食、活动指导□护士协助进食、进水、排泄等生活护理□配合防治深静脉血栓防治、肺部感染□护士行晨晚间护理□配合监测出入量□膀胱功能锻炼，成功后可将尿管拔除□注意探视及陪伴时间重点诊疗：□特级护理、一级护理□静脉用药逐渐过渡至口服药□医生定时予伤口换药重要检查：□定期抽血化验□必要时行腹部影像学检查□协助早期进食、水。根据病情逐渐由半流食过度到普食。□协助下地活动，5-7次/天，10-30分钟/次。过度到每天4-8小时住院第11-18天（术后第7-11天）每日询问腹部症状和体征□护士行晨晚间护理□医生拆线□伤口注意事项□配合康复训练（必要时）出院宣教□接受出院前康复宣教□学习出院注意事项□了解复查程序□办理出院手续，取出院带药重点诊疗：□二级或三级护理□普食或配方制剂□医生观察伤口（必要时）重要检查：□定期抽血化验（必要时）□半流食、普食，或膳食配方制剂□协助或指导下地活动，每天4-8小时原始表单住院第1天□询问病史和体格检查□完成首次病程记录、住院病历□开检查检验单□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）□上级医生查房长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食（视情况）□对症处理□伤口处理临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图、胸部正位片□必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI□环境介绍、护理评估□制定护理计划□静脉取血（明晨取血）□指导患者到相关科室进行检查□饮食、心理、生活指导□服药指导住院第2天□上级医师查房□进行术前准备与术前评估□进行必要的相关科室会诊□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案长期医嘱：□患者既往基础用药□若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗□其它相关治疗临时医嘱：□相关专科医生的会诊单□必要时术前营养治疗□根据病情复查有异常的检查及化验□饮食、心理指导□静脉抽血□术前指导住院第3-6天（手术前日）□上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论□改善一般情况，完善术前准备□完成相应科室会诊□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□饮食（视情况）□营养治疗□对症处理临时医嘱：□既往基础用药临时下达□拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术□饮食指导□术前或术中留置胃管、尿管□常规皮肤准备□术前麻醉辅助药□预防性抗菌药物□必要时行肠道准备□药物过敏试验□饮食、心理指导□静脉抽血□术前指导□术前准备：备皮、肠道准备等□告知患者及家属术前流程及注意事项□术前手术物品准备住院第4-7天（手术日）术前□送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□必要时冰冻病理检查术后□完成术后各项处理□住院医师完成病程记录□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□向患者及家属交代病情及术后注意事项术前长期医嘱：□硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术临时医嘱：□术前0.5小时使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗（视情况）术后长期医嘱：□外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规□一级护理□禁食□相关监护□合理氧治疗□记24小时出入量□胃肠减压记量□腹腔引流记量□尿管接袋记量□患者既往基础用药临时医嘱：□液体治疗及纠正水电解质失衡□抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。□肠内、外营养治疗□根据病情变化施行相关治疗术前□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管□术前注射麻醉用药□健康教育□饮食指导□指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送患者入手术室□心理支持术后□指导和协助体位与活动□生活护理（一级护理）□饮食指导□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□管道护理及指导□记录24小时出入量□疼痛护理□皮肤护理□营养支持护理□伤口和造口护理□心理支持（患者及家属）□康复指导（运动指导）住院第5～8天（术后第1天）□上级医师查房□实施术后治疗□监测术后病情□完成常规病程记录长期医嘱：□一级护理□饮食指导□液体和营养治疗□记录24小时出入量□记录相关引流量□必要时抗菌药物□必要时制酸剂□必要时生长抑素临时医嘱：□相关检验复查□其他特殊医嘱□指导体位与活动□生活护理（一级护理）□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□管道护理及指导□记录24小时出入量□疼痛护理□皮肤护理□营养支持护理□治疗护理□造口护理（必要时）□心理支持住院第6-9天（术后第2天）□上级医师查房□监测术后恢复情况□根据病情变化修订观察和治疗措施□液体和营养治疗□记录相关引流量□完成常规病程记录长期医嘱：□一级或二护理□液体和营养治疗□记录相关引流量□饮食指导临时医嘱：□引流管管理（视病情拔除或继续使用）□伤口处理（视病情）□复查必要检验（视病情）□指导体位与活动□生活护理（一或二级护理）□观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□管道护理及指导□记录相关引流量□皮肤护理□营养支持护理□造口护理□心理支持、疼痛护理□康复指导住院第7-10天（术后第3天）□上级医师查房□监测术后恢复情况□根据病情变化修订观察和治疗措施□完成常规病程记等□根据病情行伤口换药长期医嘱：□一或二级护理□液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）□记录相关引流量临时医嘱：□引流管管理（视病情拔除或继续使用）□伤口处理（视病情）□复查必要检查检验项目（视病情）□指导体位与活动□协助饮食指导和生活护理□静脉抽血□观察病情变化和修订护理计划□营养支持护理□造口护理□心理支持□康复指导□饮食指导住院第8-11天（术后第4-5日）□上级医师查房□监测术后恢复情况□根据病情变化修订观察指标和治疗措施□完成病历书写□根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液长期医嘱：□二或三级护理□饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）□记录相关引流量临时医嘱：□引流管和伤口处理（视情况）□复查必要检查检验项目（视病情）□观察病情变化和康复情况□指导体位与活动□协助生活护理□协助指导饮食□营养支持护理□伤口和造口护理（视病情）住院第9-18天（出院日）□手术效果、术后并发症、伤口愈合评估□明确是否出院□通知患者及其家属出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”的副本交给患者或其家属临时医嘱：□根据患者全身状况决定检查项目□预约拆线□换药□出院带药□出院指导□办理出院手续□复诊时间□服药指导□康复指导□疾病知识及后续治疗□造口护理指导
医首云端ENSO儿童白癜风治疗白癜风医院南昌哪家好