炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是发生于肠道的非特异性慢性炎症，主要包括克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。约70%炎症性肠病患者存在不同程度的营养不良，以CD多见。CD可发生于自口至肛门的全消化道，十二指肠受累可能导致切除、梗阻、瘘管等，而UC仅累及结肠，故临床营养支持治疗多用于CD患者，UC患者除非并发中毒性巨结肠否则很少需要营养支持治疗［80，81］。
引起IBD患者发生营养不良的原因包括摄入减少、吸收不良、丢失增加、药物作用以及疾病状态下的消耗增加等因素。IBD患者多有食欲减退、腹痛、恶心、呕吐、进食后呕吐等，在饮食上也有一定的限制，这些因素都可导致摄入减少。摄入减少时会出现铜、锌、镍等微量元素缺乏，这将改变人的味觉影响食欲，一些治疗药物（如甲硝唑）也会影响患者食欲。所有这些因素都可使其进食量进一步减少，使患者进入营养不良的恶性循环。CD患者多数有小肠受累，使肠黏膜的吸收功能减退、吸收面积缩小等因素可直接导致吸收减少。回肠切除会直接影响维生素B12的吸收和胆汁酸肝肠循环，并发硬化性胆管炎时引起脂溶性维生素吸收障碍，回盲瓣切除引起细菌过度生长，这些因素均可导致IBD患者吸收减少。长期慢性腹泻使IBD患者从肠道丢失大量营养成分。治疗IBD的药物也会影响患者营养状况：糖皮质激素可抑制肠道钙离子的吸收，促使钙由肾脏分泌排出，改变蛋白质的代谢和分布；SASP减少叶酸吸收，也可导致恶心、呕吐；抗生素改变肠道菌群进而影响维生素K吸收；考来烯胺使脂肪与脂溶性维生素吸收减少。CD患者的发热、感染等因素使机体代谢增加，均可促使营养不良的发生。贫血在IBD患者中常见，但引起贫血的原因在CD和UC患者中有所不同：引起CD患者贫血的原因不仅包括消化道出血引起的丢失因素，也包括缺乏铁、叶酸、维生素B12等因素；UC患者贫血多是由于长期失血导致缺铁性贫血。由于缺乏叶酸和维生素B12，部分CD患者可表现为巨幼细胞性贫血［82］。
IBD患者出现营养不良时，不仅可延缓肠道病变的恢复和愈合，使病情迁延不愈；还可影响机体的细胞免疫和体液免疫功能，使患者机体抵抗力低下，易发生各种感染。营养不良发生在儿童患者，会出现生长发育迟缓，重者可致生长发育停止；在育龄女性可导致生育障碍和闭经；在老年患者可致维生素D吸收障碍和代谢性骨病发病率明显增加，骨折和骨质疏松症危险性上升。此外，营养不良可抑制创伤和瘘管愈合；叶酸吸收低下可导致肠黏膜不典型增生，使大肠癌危险性增加；多种维生素缺乏使体内多种酶代谢障碍；微量元素缺乏也不同程度的影响机体的免疫和代谢功能。
IBD患者实施营养支持治疗的目的包括：控制或缓解活动期的急性炎症，改善症状；改善患者营养状况，促进患儿的正常发育和生长；降低手术死亡率和术后并发症；维持肠外瘘或短肠综合征患者的营养状况。TPN可使高达95%的活动性CD患者得到缓解，甚至有些对糖皮质激素无效的患者也可得到缓解，但当患者开始恢复进食，疾病仍易复发，比较费用和相应风险，肠外营养使患者获益有限。CD患者术前使用TPN能增加血清蛋白，减少术后并发症，改善临床过程，减少需切除的肠道长度；特别对于外科吻合术后的肠壁瘘或更为复杂的肠瘘可加速其闭合。目前认为，肠外营养支持治疗并不能提高急性IBD患者的缓解率或降低手术概率，肠外营养治疗活动性IBD的疗效不如糖皮质激素（间接证据），IBD病情加重时，并非必须进行肠道休息疗法。因此，在IBD患者中并不推荐常规应用肠外营养。TPN一般用于手术、存在瘘管、短肠综合征等需完全胃肠道休息或胃肠道吸收严重不良的患者，在儿童和孕妇CD中使用的经验有限。随着TPN应用经验的丰富，家庭胃肠外营养（hometotalparenteralnutrition，HTPN）已可安全应用于IBD患者，需家庭胃肠外营养的最常见情况是短肠综合征、广泛性小肠CD、复杂性肠内瘘、自发性小肠CD外瘘、长期的完全或部分肠梗阻及肠内脓肿等慢性肠道功能衰竭者。家庭胃肠外营养不能显著增加体重，或降低CD患者外科手术的几率，但它可显著提高生活质量，提高白蛋白和转铁蛋白水平，并降低糖皮质激素口服量。经HTPN治疗可以使80%的患者营养状态得到改善，或顺利度过术前准备期。因为尽管CD活动期静息能量消耗升高，但这些患者的活动水平同时降低，使总的能量消耗接近正常，因此，在给予营养支持时的总热量不宜过多，否则有引起过度喂养的可能［83］。
若没有完全禁忌，对IBD患者的营养支持应首选肠内营养（enteralnutrition，EN）。可根据患者营养状态、不同疾病的病情、胃肠道功能及营养素的理化性质等选择适合患者病情和治疗需要的方案。各种不同配方肠内营养素之间的疗效差异并不明显，管饲和经口进食两种途径间差异亦不明显，甚至有报道EN和PN在治疗CD时总体疗效也无差异。EN一般不单独用于成年CD患者，需考虑应用EN的情况有：需要长期大剂量使用糖皮质激素者；存在骨质疏松症高危因素者；糖皮质激素难治、依赖或不耐受者；要求替换治疗者。肠内营养可以诱导并维持缓解，诱导缓解以便进行药物免疫抑制治疗，同时可以降低糖皮质激素依赖，采用肠内营养的患者总缓解率约60%。EN用于IBD患儿的目的除纠正营养不良外，还可避免生长发育和性发育迟缓，较成人应用更为广泛，单独使用可以起到与糖皮质激素相似的缓解疾病的效果。不同的患儿对EN治疗的反应有所不同，可能与病变的肠段有关。IBD孕妇对EN治疗的疗效尚不明确。比较营养素膳和要素膳疗效的研究结果表明，要素膳并不优于营养素膳；与普通配方相比，含有谷氨酰胺的整蛋白配方EN对疾病活动度等临床指标的改善并无显著差异，目前尚不推荐常规使用特殊肠内营养配方［84］。
除肠外和肠内营养外，适当的饮食调整也对患者有益：进食富含钙的饮食可预防骨质疏松，含叶酸丰富食物具有抗肿瘤、抗血栓的作用，ω-3多不饱和脂肪酸具有抑制白细胞三烯的作用，丁酸盐、丙酸盐和乳酸盐等短链脂肪酸是结肠细胞重要的代谢底物来源，对肠黏膜具有营养作用，谷氨酰胺能够维持肠道黏膜的完整性，抑制细菌迁移。剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物，使对这些食物不耐受的患者症状减轻；有脂肪泻的患者尽量减少脂肪摄入量；有腹绞痛或腹泻的患者减少纤维素摄入量等都在营养治疗的考虑范围内。
医院临床营养师专业咨询（糊涂.竹君）