作者：李昀昊,邱小原,林国乐,周皎琳,肖毅,邱辉忠
文章来源：中华胃肠外科杂志,,24(4)
本文核心观点
研究表明，许多中低位局部进展期直肠癌患者在经过新辅助放化疗后，原发肿瘤可以达到显著退缩，甚至是完全退缩，部分文献报道可达20%。近年来，部分学者提出，对于这类患者采用"WW"策略时，其远期预后不劣于行根治性手术患者。但限于患者依从性不同以及随访周期过于严苛等因素，对于cCR患者是否应行WW策略尚未达到共识。经肛门局部切除治疗早期直肠癌的疗效已经得到了许多大型临床研究的充分支持与肯定，而新辅助后肿瘤退缩明显的患者是否可行局部切除术尚存争议。
尽管一些研究者认为新辅助治疗后患者行局部切除局部复发率较高，而且后期若再次进行补救性根治术将致手术并发症发生率增高，但仍有ACOSOGZ、CARTS等大型前瞻性队列研究表明，对于肿瘤退缩显著的直肠癌患者，局部切除在保证无复发生存的前提下显著保留了肛门功能，改善了患者的生活质量，肯定了其应用价值。
本研究中，对40例纳入患者进行评估，共出现3例（7.5%）术后局部复发，4例（10.0%）远处转移。术后切除标本病理证实，6例出现术后局部复发或远处转移的患者中（1例为局部复发后远处转移），pTRG2级4例，表现为直肠壁残余肿瘤细胞，其余2例为肿瘤完全退缩。一些临床研究结果提出，新辅助后随着ycT分期的增加，淋巴结转移的风险也逐渐增加，即使肿瘤完全退缩，淋巴结转移风险仍高达10%~20%。这提示我们，局部切除手段，尤其是TEM，可以作为诊断治疗的一种重要方法，但由于其无法进行淋巴结清扫等劣势，尚不可在根本上替代根治术。
因此，术前对患者的审慎选择至关重要。ycT2及以上分期患者除保肛意愿强烈或有严重合并症，无法耐受根治性切除术时，局部切除不应视为治疗的首选。而对于局部切除术后病理提示肿瘤残余患者，由于局部复发风险较高，应推荐行补救性根治术。同时需要注意的是，新辅助治疗后直肠病灶的退缩模式尚不清楚，在局部切除术中如何保证安全切缘尚无定论。如Perez等与Hayden等亦在研究中提出，超过半数的患者在瘢痕外或者正常黏膜下发现残余肿瘤细胞，并且存在岛状及碎片状等多种退缩方式，增加了远切缘的不确定性与切缘假阴性的可能。
局部切除术后并发症发生率被广泛证实低于根治性手术。但在本研究纳入的40例患者中，共出现Clavein-DindoⅠ级并发症14例（35.0%），Ⅱ或Ⅲ级并发症5例（12.5%），相较于既往有关局部切除的研究，术中及术后早期并发症发生率较高，主要原因可能来源于本研究纳入的患者年龄[（66.7±12.3）岁]较大、且新辅助治疗前临床分期较晚（cT2~3占比97.5%）等因素。新辅助放化疗后肠壁水肿、直肠周围脂肪结缔组织完整性差常导致手术切口愈合能力减弱。同时，全层切除肠壁常常创面较大，致缝合困难，带来了术后缝线撕脱、肠腔狭窄等情况出现。
本研究中，1例Clavein-DindoⅢ级患者术后出现了缝线撕脱导致的直肠大量出血，该患者新辅助前肿物环腔生长，新辅助治疗后黏膜明显回缩。该病例提示，对于术前肿物直径较大且黏膜显著回缩患者，实施腔内创面连续缝合时常导致张力不均，术后缝线撕脱风险较大，必要时可采取间断缝合方式等方法处理。另外，本研究中1例病变位于直肠前壁的女性患者术后诊断为直肠阴道瘘。这也提示我们，为了降低此类患者出现直肠阴道瘘的风险，术中需要严格掌握病灶切除深度，应以直肠外脂肪为界。
在低位或超低位保肛根治术中，由于直肠及乙状结肠游离和脉管系统结扎，吻合后直肠结构改变，容积减少，远端结肠运动增强，下行神经通路受到破坏，引发患者术后肛门控制排粪、排气功能障碍。如Chen等研究结果亦提出，低位直肠癌患者行TME术后，相当一部分患者出现性功能障碍及体象障碍，严重影响患者术后生活质量。在本研究中，TEM术后患者在绝大部分症状维度与功能维度方面与新辅助前评估结果差异无统计学意义，体现出局部切除在患者生活质量保护上的重要作用。
既往部分研究认为，由于TEM直肠镜直径可达4cm，术中可致肛门括约肌过度拉伸，造成一过性的排粪功能障碍。本研究中，仅有2例患者随访过程中出现重度LARS，其余均未发现严重的肛门功能障碍，这与Cataldo等的一项前瞻性研究的结果相同，提示TEM器械对患者肛门功能并无显著影响。
本研究尚存在如下一些不足：（1）纳入病例样本较少；（2）本研究为单中心回顾性研究，中位随访时间尚短；（3）在评价患者术后生存质量时，应纳入术后并发症与新辅助治疗等因素进行综合评估，并进行长程、多时间节段的生存质量评估。
综上所述，对于新辅助放化疗后肿瘤退缩明显，甚至达到近临床或cCR患者，当患者保肛意愿强烈或无法耐受根治术时，TEM等经肛门局部切除手术在保证了理想的DFS的前提下，对肛门功能及生活质量方面有较大的保障，对于cCR或近cCR患者有较高的治疗价值。更为重要的是，局部切除可作为pT精确分期手段，甄别cCR患者，预测淋巴结转移风险。若局部切除术后病理提示肿瘤完全退缩，则实施"WW"更为安全、可靠，局部复发风险更低。但值得注意的是，新辅助放化疗后行局部切除并发症发生率较高，且无法清扫淋巴结，复发转移风险较大，需严格掌握手术适应证。由于目前关于新辅助治疗后局部切除的研究仍较为缺乏，尚需进一步的大型、多中心前瞻性研究来评价其安全性与临床应用价值。
摘要
目的
探讨直肠癌新辅助放化疗后局部切除患者的预后与术后并发症的发生情况。
方法
采用描述性病例系列研究方法。病例纳入标准：（1）接受新辅助放化疗后采用经肛门内镜显微手术（TEM）局部切除；（2）新辅助放化疗后肿瘤退缩明显[MR检查肿瘤退缩分级（mrTRG）为1、2级]；（3）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅲ级。
排除标准：（1）合并多原发结直肠癌；（2）既往5年内罹患其他恶性肿瘤者；（3）合并消化道梗阻、穿孔、出血等具有急诊手术指征者。根据上述标准，回顾性收集年1月至年8医院接受新辅助放化疗和局部切除的直肠癌患者的临床病理及随访资料。观察指标包括患者无病生存期（DFS）、术后短期并发症及术后1年随访时肛门控气、控粪功能与生活质量（EORTCQLQ-CR29量表评估，症状性维度评分越高表示生活质量越差）。
结果
本研究共纳入40例直肠癌患者，其中男性27例，女性13例，年龄为（66.7±12.3）岁。肿瘤位于前壁16例，侧壁和后壁各12例。新辅助治疗前肿瘤下缘距肛缘距离为（4.3±1.2）cm，新辅助治疗后为（5.1±0.9）cm。根据mrTRG退缩分级，mrTRG1级31例，2级9例。所有患者均完成TEM局部切除手术。术后1个月内共19例（47.5%）出现手术相关并发症，Clavien-DindoⅠ级并发症14例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，均经对症治疗后痊愈。术后1年发生重度低位前切除综合征（LARS）2例，其余均未发现严重的肛门功能障碍。EORTCQLQ-CR29生活质量评分显示，TEM术后1年除味觉（Z=-1.，P=0.）、焦虑（Z=-3.，P0.）、皮肤疼痛（Z=-2.，P=0.）劣于新辅助治疗前，其余评估结果在手术前后差异均无统计学意义（均P0.05）。术后病理提示，肿瘤完全退缩17例，中度缓解13例，轻度缓解10例。随访（49.1±29.6）个月，术后局部复发3例，远处转移4例（肝转移3例，肺转移后肝转移1例），无死亡病例，5年DFS为84.3%。
结论
直肠癌患者新辅助放化疗后行TEM局部切除，可作为精确判断临床完全缓解（cCR）的重要手段，对cCR或近cCR患者有较高的治疗价值，同时对患者肛门功能及生活质量影响较小。但新辅助放化疗后TEM局部切除并发症发生率较高，且有复发转移的风险，仍需严格掌握手术适应证。
随着内镜微创手术技术的发展与推广，早期直肠癌行局部切除的临床疗效已经得到广泛的认可。中低位局部进展期直肠癌由于具有较高的局部复发率及区域淋巴结转移率，遵循全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原则进行根治性手术长期以来被认为是直肠癌治疗的"金标准"。然而，根治术对直肠及其周围器官造成的损伤使得患者术后肛门功能与生活质量显著下降。新辅助放化疗策略的开展，使得局部进展期直肠癌可以达到明显降期，肿瘤显著退缩，甚至达到临床完全缓解（clinical