本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第7期
根治性胰十二指肠切除术(radicalpancreati—coduodenectomy，RPD)是治疗胰头部恶性肿瘤的唯一有效手段，而淋巴清扫则是该手术的重要组成部分。尽管已有若干研究认为扩大淋巴清扫的价值不大，但仍有许多学者对其进行了不断探索，以期改善治疗结果。Pessaux于年首次提出动脉优先的理念，其目的仅在于判定切除的可能性。在此之后，动脉优先的理念逐渐应用于淋巴清扫方法的改进。Gockel等于年首次阐述了胰腺系膜(mesopancreas)的概念。年，刘颖斌开始用其改进方法开展胰腺全系膜切除并报告75例。秦仁义等首先提出“胰头部动脉优先离断”的新思路和方法，对术前薄层CT显示SMV／PV受侵或受压的患者均采用“胰头部动脉优先离断”的方法。亦即：在处理胰头部静脉血管之前优先离断胰头部的所有动脉血供，如胃十二指肠动脉、胰十二指肠下前动脉的分支等。
上述新的思路和方法对改善胰头癌的疗效带来了新的希望。但是，多种概念共存容易导致切除范围不清，胰头癌清扫的范围因不同外科医生、不同医疗单位而有差别。这不但使胰头癌根治术效果的比较缺乏技术标准，也是提高胰头癌根治术疗效的瓶颈之一。为了能有一个比较确切的切除和清扫范围并且便于操作，我们采用了“腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术”(radicalresectionofretroperito—neallipo—Lymphaticlayer，RRRLLL)，通过例的临床实践，我们认为RRRLLL具有较大的实用价值。
资料与方法1．一般资料：病例来自浙江大医院普通外科、华中科技大学同医院胆胰外科等单位年1月至年2月行RPD手术的胰腺癌患者。我们对例胰头癌患者进行了RRRLLL切除。其中男性76例，女性57例，平均年龄61岁。患者入选标准主要根据美国国立综合癌症网治疗(NCCN)指南，影像学及临床诊断为可切除性或交界性可切除胰头癌，部分患者肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉，同时需联合血管切除。所有患者肿瘤均未侵犯肠系膜上动脉。
2．总体手术策略和手术方法：RRRLLL的总体策略遵循从右至左、从上至下、从前至后三个层面进行。具体而言，右侧切除边界为右肾门，左侧切除边界为腹主动脉左侧缘；上方切除边界为腹腔动脉干水平，下方边界为肠系膜下动脉根部水平；前方为胰腺前方平面；后方为腹主动脉，下腔静脉的前面。具体操作步骤如下：
(1)根据术者习惯，正中切口、反L切口或双侧肋缘下切口均可。探查腹腔，了解肿瘤的位置、大小和转移情况，确定肿瘤具有可切除性和可根治性。
(2)切开肝结肠韧带，以Kocher手法游离十二指肠。将胰头部、十二指肠和后腹膜充分游离，剥离右肾、下腔静脉前方的后腹膜，直达腹主动脉的左缘，显露腹腔干和肠系膜上动脉的根部，同时了解肿瘤是否侵犯其根部。
(3)从结肠肝曲向左侧开始切开胃结肠韧带。达脾曲后转向胃大弯侧的胃网膜血管交界处，从血管弓内侧离断大网膜，直达胃远端。在左肝下缘打开小网膜囊，直达肝十二指肠韧带的左缘，离断胃，同时沿近端胃小弯清扫包含3、5组淋巴结的小网膜。
(4)在胰腺上缘解剖、悬吊肝总动脉(HepaticArtery，HA)，结扎切断胃右动脉和胃十二指肠动脉根部，并将肝总动脉骨骼化，直达其根部的腹腔动脉干(CeliacAxis，CA)上方。此时，离断了胰头区第一个主要动脉血供来源。沿十二指肠水平部或横结肠系膜根部暴露悬吊肠系膜上静脉(SuperiorMes．entericVein，SMV)，同时在SMV左侧显露、悬吊肠系膜上动脉(SuperiorMesentericArtery，SMA)。显露胰腺上下缘的门静脉(PortalVein，PV)／SMV前壁，在其前方切断胰颈部。若PV／SMV前壁被肿瘤侵犯或压迫，可在PV／SMV左侧、甚至脾静脉(SplenicVein，SV)前方的正常胰腺处逐步切开胰腺组织。在接近SMV或SV表面时，仔细将胰腺完全离断，并将胰腺断端与SMV或SV仔细剥离。此时可见受压的SMV或PV的近心端突然充盈。然后将断端胰腺各缝合一针牵引，在脾静脉和(或)肠系膜下静脉游离后留置阻断带。此时离断了胰头部的第二个动脉血供来源即脾动脉的胰头颈部分支。
(5)沿肝总动脉向肝门方向解剖，骨骼化肝固有动脉和左右肝动脉。将胆囊从胆囊床剥离，根部结扎切断胆囊动脉，胆囊管汇入胆总管上方横断肝总管，游离、悬吊PV，完成肝十二指肠韧带骨骼化的清扫。距Treitz韧带10cm处切断空肠，经SMA和SMV的后方将近端空肠拉向肠系膜根部的右侧。
(6)将近端空肠向右上方牵引，将SMA向左上方牵引，纵行全程切开SMA鞘，直达其根部，加以悬吊。然后，从SMA右缘解剖出胰十二指肠下动脉(InferiorPancreaticoduodenalArtery，IPDA)并离断结扎。提起SMA和SMV的牵引带并分别向两侧牵开，两者之间就是腹膜后淋巴脂肪板层(简称板层，图1A)。然后就可以开始离断此板层：术者用左手背保护腹主动脉和下腔静脉，并向前托起板层后面，右手持血管钳从板层前面向后穿通其全层。从下向上分束结扎离断(图1B)，提起脾静脉和肝动脉吊带，继续向上分束离断此板层，直至腹腔干水平。此时已完全离断SMA来源的胰头动脉血供。同时离断位于SMA根部、CA根部右侧和下方与胰头之问的神经结缔组织连接，与CA的上方贯通。上下贯通后能清楚地显示腹主动脉的前壁(图1C)。多数情况下，RRRLLL的切除左边界沿肠系膜上动脉走行，我们称之为I型或肠系膜上动脉型RRRLLL。如肠系膜上动脉左侧有可疑淋巴结转移时，左侧切除边界可外延至腹主动脉左侧缘，我们称之为Ⅱ型或腹主动脉型RRRLLL(图1D、1E)。此时胰头所有的动脉血管均被完全离断，仅SMV／PV与待切除组织相连。若判定SMV受侵则行血管切除对端吻合或侧壁部分切除修补；若为粘连或受压，可在SMV、PV、SV预置阻断带的控制下安全剥离。整个切除标本连同整张板层从悬吊的血管后方抽出(图lF)。
结果例患者中，门静脉．肠系膜上静脉血管侧壁切除修补21例，联合门静脉．肠系膜上静脉切除端端吻合重建18例。平均手术时间min，平均出血量ml，平均术后排气时间6．2d，平均术后住院日13．2d。术后病理均证实胰腺腺癌。联合血管切除或修补的39例患者中，术后病理检查结果：5例未见肿瘤侵犯血管，25例血管外膜可见肿瘤细胞浸润；9例肿瘤侵犯血管内膜，血管切缘均为阴性。
31例(23．3％)发生术后并发症。其中肺部感染7例，切口感染5例，胃排空障碍5例，胆漏4例，术后腹泻2例，术后出血4例(其中1例行二次剖腹探查止血，发现出血部位在胰腺断面，缝扎止血重新胰肠吻合；2例为上消化道急性应激性溃疡出血，经保守治疗止血；1例为胰肠吻合口出血，经数字减影血管造影(DSA)明确后栓塞止血)。依据年国际胰瘘研究小组对胰漏的定义及分级标准，术后出现胰漏(A级)6例。无围手术期死亡病例。
讨论1．腹膜后淋巴脂肪板层的界定：这是一个不十分规则的四边形扁平立方体。上界相当于腹腔干动脉出口上缘水平，下界相当于肠系膜下动脉出口下缘水平，左界为腹主动脉左缘，右界为十二指肠外缘。前面覆盖肠系膜上动脉，肠系膜上静脉，腹腔动脉干、肝动脉、脾动脉、肠系膜下动脉、肠系膜下静脉等之筋膜，后面覆盖腹主动脉、下腔静脉的后腹膜及其延伸部分(包含下腔静脉和腹主动脉沟间的软组织及淋巴结)。7、8、9、1l、12、13、14、15、16、17组淋巴结淋巴管都包含在其中，腹腔神经丛及支配胰腺头部的神经纤维均在其中(图2)。在PD需要施行淋巴清扫的部分，除了包含3～6组淋巴结的大小网膜外，就是这整片的板层，其范围略微超出胰腺全系膜一些(靠近肠系膜下动脉根部附近)。
2．RRRLLL的合理性与优势：如前所述，板层是一个四边形扁平立方体，好似一小块切片面包。以往扩大根治术要求清扫的内容全部包含在这片板层之中。胰头癌根治术传统上被认为是清扫胰腺周围淋巴结，但实际上该板层中还包含除淋巴结外的其他需要切除的组织。目前对胰腺系膜这一概念并非一致认同。Agrawal等对20具成人尸体解剖发现，在胰头与肠系膜上血管问只存在疏松的脂肪、血管和神经组织，并汇集于下腔静脉和胰头后方之间的间隙，而并不存在纤维组织和筋膜组织层。普通镜检这些组织含有丰富的脂肪组织、外周神经、神经丛、淋巴管和微血管结构。这些结构存在于胰头、胰颈后方，并向胰腺钩突部和肠系膜血管后方延伸下腔静脉前方。淋巴管还可以出现在下腔静脉和腹主动脉鞘内，普通镜检同样未发现该组织中存在纤维组织和筋膜组织。既然在大体和病理检查中均未找到筋膜组织，那么胰腺就没有筋膜包绕，因此在解剖学上并无胰腺系膜这一概念。
然而也有学者认为即使没有筋膜包绕，作为一个解剖学的概念，胰腺系膜仍是存在的。但是，无论如何定义胰头后方、肠系膜上静脉一门静脉后方，肠系膜上动脉、腹腔干及腹主动脉周围的结缔组织并无定论，尽管该区域始终是胰头癌发生侵袭转移最常见的部位，也是现阶段外科手术切除后最易导致肿瘤残留和局部复发的部位。因此，将该部分组织作为一个整体看待，有助于将该复发区域完整切除。为避免遗漏应该切除的淋巴结，临床应尽量实施整块清扫，这就是RRRLLL目的所在。
3．RRRLLL在技术上的可行性和易操作性：首先，显露肠系膜上动脉对胰腺外科医生已非难事。根据胰头肿瘤的位置，可选择不同方式的动脉优先人路以显露SMA。因此，该策略以SMA为边界，将SMA、门静脉系统予以悬吊，后方以腹主动脉和下腔静脉前壁为标志，在这个三维间隙内的所有后腹膜组织，均可整块切除。只要确保这些血管不受损伤，在操作上因可整块离断而加快切除速度，简化了以往胰头癌根治术的繁琐性。对需要施行扩大根治者，提起SMA牵拉带之后，后腹膜组织的切除可从腹主动脉左缘开始(腹主动脉型RRRLLL)。此外，与以往淋巴结清扫不同，该手术不会因刻意清扫某一站别的淋巴结而忽略整体的切除，可避免遗留位于各个淋巴结之间的淋巴脂肪组织。该理念的变化有益于整体切除率的提高。
4．RRRLLL与相关手术的比较：动脉优先、扩大淋巴清扫、神经清扫、胰腺系膜全切除等对提高胰头癌根治术的彻底性起到了重要作用。RRRLLL与上述策略有何异同?RRRLLL首要目标也在于R0根治性的提高。由于胰腺癌具有较强的嗜脉管性转移的特点，以往的根治性切除强调了淋巴和神经的清扫。动脉优先只是为了达到清扫彻底性和胰头癌可切除性手术的策略优化。扩大淋巴清扫较标准淋巴结清扫更着重于清扫淋巴结站别的扩展。尽管对不同区域的淋巴结做了详尽的分组，但因强调不同区域淋巴结的清扫而忽略了整体切除，因而出现了对类似16组淋巴结清扫的必要性或扩大淋巴清扫获益的争论等问题，也容易出现不同淋巴区域间软组织残留癌组织的可能。与此类似，神经清扫也是偏重于切除CA和SMA周围局部的神经组织。上述概念对提高胰腺癌根治性和生存具有重要作用，也是RRRLLL理念实施的基础。而施行RRRLLL必须熟练掌握淋巴清扫和血管优先技术，能准确识别该区域内重要的血管。近年来，胰腺系膜全切除理念对提高胰头癌根治术的整体性具有极大的推动作用。但其最大的争议在于胰腺系膜的概念在解剖学上存不存在的问题，容易造成外科医生对该概念的理解混淆，引起操作时困惑。RRRLLL结合了血管优先理念和胰头部动脉优先离断的理念，对胰腺系膜全切除在操作性方面进行了简化。在操作上强调早期全程显露SMA、SMV、SV、HA等重要血管，然后对腹膜后脂肪淋巴及神经组织进行整体切除。只要注意避免损伤其间需保留的血管，就能加快手术速度和安全性，因而可操作性得到大大提高。
RRRLLL还强调早期离断胰头部的血供，类似非接触分离技术。其对减少肿瘤血供和术中播散机会将大有益处。除此之外，我们认为该策略因早期就进行重要血管的分离悬吊，血管之外的其他组织因可分束离断结扎，除了能加快速度外，也有助于减少术后出血，术后淋巴漏等并发症。
综上所述，RRRLLL适合于可切除和有可能切除胰腺癌的患者。对该类患者切除范围的确定更具有可操作性和简便性，有助于Ro切除的安全实施和根治性提高，是胰头癌切除理念的更新，对提高胰头癌手术的安全性和疗效具有重要意义。
志谢浙江大学解剖学系郑放教授绘图；浙江大学附属二院外科于源泉医师加工，特表感谢参考文献（略）
(收稿日期：-00-00)
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