加速康复外科（ERAS）是近年来发展起来的一种新的围手术期管理模式，能缩短住院时间，降低医疗费用，较少术后不适感。但是其中一些措施与传统教科书推荐意见相悖，许多外科医生担心实施ERAS策略出现并发症后会引发纠纷。本文从伦理角度对ERAS的策略提出了评价。介绍了医学道德和医学伦理对医疗行为的评价依据。分析了如何看待教科书内容与ERAS策略的冲突。阐述了要使ERAS的开展符合医学伦理，必须遵循科学性原则，要维护患者的权益，要履行好知情同意等重要医学伦理原则。
本世纪外科发展有很多热点，其中加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是其中之一。由于ERAS策略许多要点与传统教科书推荐意见不相类同，比如术前不常规做机械性肠道准备，术前禁食时间从12h缩短到6h，术后早期进食和下床活动等这些围手术期的改进措施教科书上没有推荐，担心是否违反伦理？如果术后出现了吻合口瘘是否会引发医疗纠纷？因此，临床如何实施ERAS值得从伦理学角度来探讨。
医学行为受到3个方面的约束：医学道德、医学伦理和医疗法律。医学道德是医务人员内心对自己医疗行为的自我约束；医学伦理是外界规章对医务人员医疗行为的约束；医疗法律是刚性底线，不能触犯。从医学道德和医学伦理的角度看ERAS，首先要知道什么是医学伦理学，医学伦理的核心理念和评价的标准是什么。
一、医学道德的评价医学道德的评价是对医学行为的善恶进行评价，评价我们的医学行为是否有利于疾病的缓解、痊愈和生命安全的保障，是否有利于人类生存环境的保护和完善，是否有利于群体健康水平的提高，是否有利于促进社会文明的进步，是否有利于医学科学的发展。凡是有利于疾病缓解和康复的措施都符合医学道德，这是医学道德评价最基本的体系。医学道德评价有它固有的依据，首先要看动机和效果，其次要看目的和手段。动机好效果不好，要区别对待。医生竭尽全力的救治，但是由于病情复杂，未能转危为安，不能认为效果不好就认为是恶行，就认为是不道德之举。如果医生的经验，业务水平不高，也不能认为是不道德的。医生有治好病的动机，但是因为疏忽大意造成的事故，这就要追究责任。要看目的和手段是否一致。在医学实践中，不排除医务人员为提高医疗技术而不择手段，有可能损害患者的利益。要遵循有效、最佳、一致性和社会性4个原则。有效原则是指，我们采取的医疗行为是通过实践证明行之有效的治疗手段。最佳原则，即经过实践证明我们所采用的医学行为是最佳的治疗手段。一致性原则，即手段的选择与病情的发展要一致。社会性原则，即我们选择诊疗手段一定要顺从和顾及社会的后果。
案例：患者赵某，男，35岁，诊断为舌癌，尚未转移，只有早期切除1/3的舌，才能根除病灶，挽救患者的生命。但是患者对此并不理解，坚决反对。医生与家属沟涌，希望家属做好患者的工作，医生向患者解释说不是切舌头，只是切除舌头的溃疡部分，因此，患者答应了并接受了手术。后来，医生切除了该患者1/3的舌头，术后出现了语言、咀嚼、味觉等各方面功能障碍，患者完全不能理解，将医生告上了法庭，要求赔偿。法庭经过调查，认为医生完全是为了患者的利益，并没有任何与医疗无关的动机，患者撤诉。这就说明了动机与效果的一致性，即目的与手段的一致性。
二、医学伦理的评价世界各国的医学伦理全部秉承了赫尔辛基宣言。第二次世界大战期间，德、日、法西斯利用集中营难民和俘虏进行大量的身体实验，数以万计的难民惨死在所谓的医学研究行动中，战后有10多名纳粹医生受到国际法庭的审判并执行了死刑。为了纯洁医学科学，杜绝此后类似灭绝人性的事件发生，年在芬兰赫尔辛基的世界医学联合会上，发表了赫尔辛基宣言，后来经过8次修改，形成了目前医学界秉承的法典，确定了医学伦理基本原则我患者的健康为我最首先考虑的。国际学伦理也宣告，医生在提供医护时必需遵循4个原则：防病治病，救死扶伤，人道主义，全心全意为人民服务。要求医护人员做到患者利益第一，诊疗方案最优，知情同意，密切协作。
从伦理角度看实施ERAS各项措施是否符合医学伦理，要看我们是否将患者的利益放在第一位。我们所选择的治疗措施是否疗效最佳，伤害最小，痛苦最小，耗费最少。是否将所有可能发生的并发症以患者能理解的语言告知患者及其家属。
如何体现患者利益第一的原则，简单的方法是换位思考。临床上同一种疾病的治疗会有多种方案，假设患者是我自己，你如何选择治疗方案。例如一位腹部外科医生患有胆囊结石，当时腹腔镜技术初步开展，教科书上尚未推荐。医生本人非常了解腹腔镜技术的优势和本科室医生的技术水平，他自己选择腹腔镜或者开腹手术，均有各自的理由，一定会将自己的利益放在第一位，选择合适的治疗方案。
知情同意具有两个方面的含义，首先是知情，然后是同意。我们是否用通俗的语言使患者理解我们的诊治方案，患者是否在真正达到知情并获得足够信息的基础上做出的决定。
案例：术前为了保证手术的安全和顺利，我们经常要做很多检查，患者对此往往不理解，他咨询说，我做了CT，为什么还要做胃镜、心电图等。医生该如何回答呢？有一种解释方式可供参考。我们告诉患者当你买房子的时侯会从里到外全部检查和验收。CT就是我们从外观来看房子好不好，还不足以让你做出买房的判断。做胃镜相当于进到房间里面，看看房间内部的结构的表面情况怎么样，要做心电图或B超等，是从房间里面看各种电路和管道是否功能齐全、通畅。患者听了上述解释，打消了顾虑，理解了术前的若干项检查的意义。
我们仅仅有好的动机和效果，还不能说明就是符合医学伦理，一定要看我们是否履行了知情同意。
案例：食管癌根治术后放疗是否有价值，医院从—年对此进行了研究。总共纳入了例食管癌患者，术后分别进行了放疗和非放射治疗，5年存活率分别是41%和32%，Ⅲ期癌症的存活率是35%和14%，这个结果非常有价值。年第75卷美国胸外科杂志，刊登了这篇文章，并附有编者评述：该研究违反了十分重要的伦理标准，患者没有知情及自愿表示同意，但本研究提供的信息非常重要和有用，本杂志坚定支持赫尔辛基宣言和对患者的保护，不会轻易发表违反伦理的研究，并在本文的前面发表了长篇评论，题目是不符合伦理的研究，知情同意的重要性。中国作者对此不能理解，认为长达12年的研究，一心一意地为患者着想，希望找到更好的方法，但是恰恰是没有体会到患者第一和知情同意这一伦理基本原则。
三、关于ERAS医学道德的评价案例：男性患者术前诊断为直、乙交界处肿瘤，拟在腹腔镜下行乙状结肠和直肠切除术，ERAS策略与传统的治疗方法有很多的不同，比如说，术前6h禁食水，不服用泻剂，术中注意保护患者的体温，术中采取多模式的镇痛，术后不长期放置胃管和尿管，术后6h即开始饮水，12h进流食和半固体食物术后24h下床活动。传统的治疗方案是术前12h停止禁食，口服泻剂和抗生素，没有强调术中的体温和术中的输液量，术后进食时间保持在通气之后，这两种措施的差距带来了问题，该患者术后当天下地，第1天开始进食，伤口有轻度的疼痛，每天能下地活动3~5h，精力、体力良好，但是未排气、排粪，术后第4天出现了发热，腹腔引流有粪便样液体流出，疑为肠瘘，经过治疗，3周后痊愈出院。
案例的争论点是：家属投诉，结肠手术前没有肠道准备，术后进食过早导致了吻合口瘘，属于医生的失职。术前医生介绍了结肠手术可能出现吻合口瘘，但是我们没有理解吻合瘘口会给患者带来如此大的痛苦，医生没有很好地覆行告知义务。伦理角度如何看这个案例呢？
第一，是否坚持了患者利益第一的原则。肠道吻合口瘘是常见的并发症。主管医生选取的各项方案中是否充分考虑了患者的利益，是否采取了一切可以采取的措施以降低吻合口瘘的发生率。有没有充分的证据来证明吻合口的发生与肠道准备和早期进食无关，甚至是降低了瘘的发生率。如果有证据，则说明维护了患者利益第一的原则。
第二，是否坚持了最优化的治疗原则，即疗效最佳、伤害最小、痛苦最小、耗费最小。医生采用的ERAS策略，是否有足够的证据来提示ERAS是最优化的选择。
第三，是否坚持了知情同意原则。从知情同意的原则来判断，患者术前是否获得了足够的信息，做出完全同意的决定。是否告知了不同治疗策略之间吻合口瘘发生率的差别，是否注意到瘘的高发因素，是否采取了瘘的防范措施。让患者作出自愿的选择。
四、我们如何使ERAS的开展更符合医学伦理首先要遵循科学性原则，科学性原则强调医疗行为必须符合普遍认可的科学原理，必须建立在对科学的文献和相关知识十分熟悉的基础上，建立在实验室和动物实验的基础上。科学原则还体现在由科学上合格的人员来承担，临床上能胜认的医生来监督。遵循科学性原则，要求医生要保持与时俱进和终身学习的态度。
案例：一对夫妇，医院妇产科医生，当他们的孩子即将诞生前来院找到这位医生并将其安排住院待产。婴儿降生后，早已在产房外等待的丈夫，迫不及待的想了解婴儿的情况，妻子也正在等待助产师的通报，可是迟迟无人告知他们生的是男孩还是女孩，因为孩子是两性畸形。为了保护产妇健康，医生只向家属交待他们生了一个畸形儿。次日，丈夫找到了医生，苦苦恳求不想要那个孩子。这位医生经不住家属的反复恳求，给婴儿注射了吗啡致使孩子死掉。但是事后这对夫妇打听到手术可以治疗两性畸形。故将这位李医生告上了法庭，他们赢了，这位医生受到了法律的制裁。
这个案例违反了哪些伦理原则？第一：违反了生命权原则；第二：违反了知情同意原则。核心原因，医生没有学习先进的理念和技术，并不知道医学科学的发展已经可以解决两性畸形的问题。所以，与时俱进、终身学习也是医学伦理的要求之一。
五、如何看待教科书推荐方案与医学科学发展的冲突教科书内容是医学科学发展的结晶。医学的发展永远不会停留在教科书上的内容，更离不开动物和人体试验。古代医学科学技术起源于以身试药、以身试针、以身治疗等实践性的科学，现代医学的发展离不开临床试验。无数临床试验成果形成了教科书内容。我们不能忽略教科书内容具有滞后性的特点。例如，中末期肝病进行肝移植，在肝移植成功30年之后教科书中才推荐肝移植技术；又如胆囊手术，腹腔镜下切除已成为常规，但是教科书也是滞后了好多年才建议腹腔镜胆囊切除技术。因此，我们既要遵循教科书行医，又不能局限在教科书上，照本宣科，不去开展新技术。如果医学科学没有创新，停滞不前，就不能体现最基本的伦理原则提高群体健康水平，促进社会文明进步，促进医学科学发展。
如果我们开展ERAS属于起步阶段，需要遵循从简到繁的原则，但首先维护受试者的健康，这一原则至上。有利原则和无伤害原则具体表现在维护受试的权益，我们必须坚持安全第一，任何人体的研究都要预测风险，如果风险大于获益，无论意义有多么大，也不能进行；必须在有关专家和经验丰富的医师参与指导下进行，维护受试者的权益；还必须进行受益与代价的评价。对预期带来的风险和压力、预期的好处进行评估，当研究的目的重要性超过风险和压力时才能进行。研究结果有可能有益于受试者时才是合理的。要认真筛选适应证，使医疗行为安全进行。认真做好防范并发症预案，术前有排查、术中有对接、术后有补救。例如胃肠道吻合口瘘并发症，术前是否控制了血糖和吸烟；术中是否进行了吻合口的充气试验或亚甲蓝渗漏试验；术后是否密切观察病情，是否在第一时间发现处理了吻合口。
如果我们要实施ERAS，要尊重受试者知情权和同意权，患者有权利了解手术方法和您采取的ERAS的理由，有权了解ERAS的好处、风险、可能造成的痛苦及保护措施等。术前必须将上述情况详细加以说明，取得同意后方可进行。如果患者不理解我们提供的信息，就无法做出决定，在与患者提供信息的过程中，要根据患者的文化素质，理解能力，用通俗的语言确保患者能够理解。
参考文献(略)
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