第（五）步骤手术开始之前，主刀应该率先将一块腔镜纱平铺放置于左侧Toldt’s间隙左侧区域（如下图），用以指示手术层面，同时也是为了防止超声刀切开左侧结肠旁沟的腹膜返折时造成对左侧输尿管和左侧生殖血管的误伤。
扶镜手此时应将手术的视野对准左侧髂区这一场景。一般情况下，主刀可以独立完成这一手术步骤，对于熟练掌握腹腔镜手术操作技术的助手来说，其右手抓钳可以在反手操作的情况下，夹持乙状结肠下段肠管、并向患者腹侧并右侧牵拉（如下图），帮助暴露主刀超声刀进刀的预切开线，并沿着Toldt’s线由尾侧向头侧切开左结肠旁沟的腹膜返折。
手术过程中，主刀首先应从乙状结肠韧带（注：乙状结肠韧带有不同的命名，如“乙状结肠自然粘连带”；“髂结肠韧带”等）开始分离（如下图）。
待乙状结肠韧带分离后，我们可以观察到乙状结肠间隐窝（intersigmoidrecess），解剖学基础研究表明：乙状结肠间隐窝的形成、位置及毗邻是较为恒定的，乙状结肠间隐窝的背侧正对应左侧输尿管附近。所以术中应该以乙状结肠间隐窝为解剖标志，注意切勿损伤其背侧的左侧输尿管（如下两图）。
另外需要特别注意的是，跨越左侧髂总动脉的部分输尿管，即输尿管腹部和盆部的交界处，是乙状结肠手术和直肠手术最容易损伤的左侧输尿管的第二个“危险部位”（如下图示：绿色范围）。一般情况下，只要左侧Toldt’s间隙向左侧拓展的足够到位，再加上腔镜纱的保护，术中损伤输尿管的机会是渺小的。
在由尾侧向头侧分离左侧Toldt’s线的过程中，主刀的左手肠钳始终要保持持续的、稳定的牵张力，肠钳应向患者的右侧并腹侧牵拉。分离过程中，术者所操作的超声刀不要过于靠近内侧的边缘血管弓，以防误伤之（如下图）。边缘血管弓的损伤将导致不可挽回的严重后果：轻者手术必须扩大游离脾曲，再将游离松解的肠管与远端的直肠末端进行吻合，势必会增加手术操作的难度和风险；严重者将导致整个手术的失败，患者只能被动的接受结肠造瘘的现实。
一般地，腹腔镜下直肠前切除术手术中乙状结肠外侧的游离范围是变化较大的，这与乙状结肠的长短以及直肠肿瘤位置的高低有关：肿瘤位置较高或者乙状结肠较短的患者，手术中游离的层面就越高，最高可以到达降结肠中段；同理，如果肿瘤位置较低或者乙状结肠本身较长的患者，乙状结肠外侧的游离范围可以适当降低至乙状结肠下段。
（本文使用的手术图片来源于：医院普外科邓海军教授的手术录像，转载须注明出处！特此说明）
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