吴斌中华消化杂志,,36(7)
UC是一种病因尚不明确的结直肠慢性非特异性炎性反应性疾病，是北美和欧洲的常见病，近十余年来我国UC发病率亦呈逐步增高的趋势。尽管大多数UC患者通过内科治疗有效，但仍有约20%～30%的患者需接受手术治疗。
近年来我国的UC治疗取得长足的进步，开展外科手术治疗的单位也越来越多，不少IBD诊疗中心开展了腹腔镜手术。客观而言，UC的外科治疗总体水平和国外知名中心仍有一定差距，亟需推广以内外科为核心的UC诊治多学科团队合作理念，提高UC诊治的规范化、微创化和中心化。年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(EuropeanCrohn′sandColitisOrganisation，ECCO)发布了UC外科治疗共识[1]，对更好地规范我国UC的外科治疗有一定指导作用。
一、UC的外科手术时机和手术指征
一般而言，UC外科手术治疗的绝对指征为大出血、穿孔、癌变和高度疑为癌变。相对手术指征为：①积极内科治疗无效的重度UC；②内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生命质量[2]。
1．急性重症UC：
重症UC病情重、发展快，处理不当会危及生命，应收入院予积极治疗。现有的共识指南强调对重症UC在治疗初始即应进行多学科诊疗干预。外科医师需在患者入院治疗的初期及时参与患者的诊治，避免在出现大出血、穿孔或临床情况恶化时急会诊手术治疗。
一线治疗给予静脉足量糖皮质激素，如果3d后治疗无效，在除外感染的前提下应考虑转换治疗。转换治疗方案包括两大选择，一是转换药物治疗，即所谓"拯救"治疗，依然无效则手术治疗；二是立即手术治疗。在转换治疗前，内、外科医师应与患者密切沟通，权衡"拯救"治疗或立即手术治疗的利弊，以利于更准确决策外科手术时机。对中毒性巨结肠患者宜早期实施手术。药物拯救治疗包括环孢素A、他克莫司和英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)，治疗后4d再次评估疗效，没有改善的患者需要即刻手术干预，不恰当的拖延手术时机可能导致更多的手术并发症风险并增加死亡风险[1]。
2．难治性UC：
难治性UC是较常见的手术指征之一。强化的药物治疗方案可能不足以完全控制症状，导致患者的生命质量差。即使治疗有效，对于不能耐受药物不良反应和依从性差的患者也可考虑外科治疗。
通过结直肠切除可以治愈UC，因此，对于这部分患者应该及早考虑外科手术，而不是把手术作为一种后期的选择。择期手术患者由于进行了充分的术前准备，加上全身状况相对较好，方便完成腹腔镜全结直肠切除和储袋手术，术后并发症亦相对减少。多学科IBD诊疗团队、推广UC诊疗规范和积极开展患者的宣传教育，有助于提高我国难治性UC患者的手术率，从根本上提高患者的生命质量和预后。
3．UC合并癌变和异型增生：
长期慢性UC患者合并结直肠癌风险升高，据报道，UC发病10、20、30年的累计癌变风险分别为2%、8%和18%[3]。UC合并癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结直肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生可行全结直肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结直肠切除；隆起型息肉上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可行内镜下治疗，之后密切随访，如无法行内镜下治疗则应考虑行全结直肠切除[1]。
关于UC癌变监测的时间，一般认为病程8年的所有患者均应行1次结肠镜检查，以确定当前病变的范围。此后根据病变蒙特利尔分型定期进行结肠镜复查，如结肠型(E3型)者此后隔年复查，达20年后每年行结肠镜复查[4]。内镜监测包括全结直肠，每隔10cm肠段4个象限各随机取2份活组织检查，近年随着内镜技术的进步，可考虑针对可疑病变的定向活组织检查。
二、UC急诊手术方式
结肠次全切除加回肠末端造瘘术是急性重症UC恰当的急诊手术方式。腹腔镜下完成该手术所致的创伤更小，有利于患者术后恢复。结肠穿孔的急诊手术需要考虑患者是否合并感染性休克、腹腔内污染的严重状况，以及术者对病情的判断。单纯结肠穿孔修补加近端肠造口转流，有时结肠穿孔部位很难愈合，可能导致术后腹腔内感染和内外瘘的形成，故不推荐。UC合并大出血时应参考出血的部位，如果一味选择全结肠和回肠末段造瘘术，残留直肠可能仍然有难以制止的出血发生。如果内镜所见病变出血以直肠为主，应考虑一期行全结直肠切除回肠造口，是否保留肛门和少许直肠留待二期重建手术，则需根据患者意愿。
三、择期手术方式
1.全结直肠切除并回肠造口术：
全结直肠切除并回肠造口术是治疗UC的传统手术方法，安全有效，能够使大部分的患者术后有充实、积极的生活方式，其远期并发症发生率较回肠储袋肛管吻合手术(ilealpouch-analanastomosis，IPAA)低，至今仍然是有明显储袋失败风险或不愿接受IPAA手术患者的首选治疗方法。腹腔镜全结直肠切除手术的开展明显减少了手术创伤，加上可以一期完成手术，国内仍有不少UC患者会选择这一术式。
2.全结直肠切除和IPAA：
全结直肠切除加IPAA是目前UC的首选手术方式。该术式在切除全部结直肠后，用末端回肠构建储袋与肛管吻合。双吻合技术的普及，使IPAA手术更加安全有效，Fazio等[5]报道美国克利夫兰诊所例IPAA手术患者，术后早期并发症发生率为33.5%，晚期并发症发生率为29.1%，病死率为0.1%，95.0%的患者术后生命质量达到优良。由于手术涉及全结直肠的切除和回肠储袋制作，ECCO共识建议应在每年IPAA手术超过10例的中心进行手术。
IPAA手术可以分为一期、二期和三期完成。一期和二期IPAA手术的区别在于是否同时行近端回肠预防性转流造口。数据显示，即便在专门的IBD治疗中心，IPAA手术的吻合口瘘和盆腔感染发生率也达10%，预防性回肠造口可以明显降低吻合口瘘和盆腔感染的概率[6]。目前，大多数单位(超过90%)行二期IPAA手术，即在IPAA手术同时行预防性回肠造口，术后3～6个月再关闭造口，恢复肠道连续性。
下列情况时应选择三期IPAA手术：①急诊重症UC；②术前泼尼松用量超过20mg/d，或者术前使用糖皮质激素时间超过6周；③可疑CD；④重度营养不良。这些情况下分三期实施IPAA手术更为安全，即一期行结肠次全切除回肠造口，二期切除直肠并做IPAA和预防性回肠造口，三期关闭回肠造口。术前使用IFX是否增加手术并发症仍存争议，美国梅奥和克利夫兰诊所的2篇回顾性分析显示，术前使用IFX增加储袋手术患者的术后并发症发生率[7,8]。有鉴于此，他们推荐术前12周以内使用过IFX的UC患者行三期IPAA手术。
四、腹腔镜手术在UC外科治疗中的应用
目前学界普遍认为，对于具备丰富腹腔镜手术经验的结直肠外科医师而言，腹腔镜全结直肠切除加IPAA在手术安全性、术后远期控便功能等方面的效果与开腹手术相当。由于腹腔镜手术视野更好，更注重沿正确的层面进行解剖，超声刀的使用减少了术中出血，因而减少对患者的创伤打击，加快了术后康复。尤其是对于视野不佳的盆腔内操作，腹腔镜下良好的视野保证剥离操作的安全，更利于保留自主神经功能。
与传统开腹手术相比，腹腔镜全结直肠切除加IPAA不仅具有切口小、出血少、术后住院时间缩短等优点，还降低术后腹腔粘连的风险，减少术后肠粘连等并发症的发生[9]。但由于该手术难度大、学习曲线长，目前仅在少数较大的医学中心开展。微创治疗是结直肠手术未来的发展趋势，会越来越多地应用于UC的外科手术治疗。
五、强调多学科协作治疗UC
UC的治疗应以合理、规范、综合和个体化为指导原则。对于重症UC、一些与CD或其他疾病难以鉴别的复杂UC患者，强调多学科协作(multi-disciplinaryteam，MDT)综合诊疗模式。针对不同患者的特定病情，应制订基于指南的规范化治疗和专家经验的个体化诊治方案。
目前，国内不少IBD诊治中心已经开始实行MDT综合诊疗模式进行临床诊治，按照相关的指南和共识来严格规范临床实践，以使医师、患者和家属都能从中获益。医院之间IBD诊治水平参差不齐，亟需推广MDT综合诊疗模式。医院的UC多学科诊疗团队包括消化、感染、免疫等内科医师，以及胃肠外科、病理科、放射科、营养科医师等。团队有固定的成员，每周举行1次IBD多学科疑难病会诊，定期举行综合查房和学术交流等活动。这一模式给患者带来个体化的诊治方案，避免了患者在各个相关科室来回奔波，也方便了内外科间相互转诊。在团队专家的带领下，通过定期的疑难病诊疗讨论和学术活动，提高整个团队的IBD诊治水平。
总之，随着MDT综合诊疗模式、微创治疗模式的规范化和推广，UC患者能够获得最佳的外科干预时机、更小的手术创伤和更好的术后生命质量。