第一节 解剖
大纲要求 （1）胆囊与肝外胆管的解剖 （2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 （一）胆囊与肝外胆管的解剖 1.肝管与肝总管： 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。 肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。
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2.胆总管：直径0.6～0.8cm。 若直径＞1cm，视为病理情况。 胆总管分4段： ①十二指肠上段； ②十二指肠后段； ③胰腺段； ④十二指肠壁内段。
3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。
4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。
5.血管与神经： 胆囊动脉：源自肝右动脉。 胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉;肝脓肿的感染途径。 神经纤维：迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。
6.两个重要的知识点 （1）胆囊三角（Calot三角）： 由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区； 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 （2）胆囊淋巴结 位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方;可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。 壶腹末端开口于十二指肠大乳头。 Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。 胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 乏特（Vater）壶腹 Oddi括约肌
马上总结：胆道系统解剖
第二节 胆囊结石
大纲要求 （1）临床表现 （2）诊断 （3）胆囊切除术适应证及手术方式
（一）临床表现 男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。 成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 约20%～40%的患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。 只需观察和随诊。
有症状型胆囊结石的主要临床表现： 1.典型表现;胆绞痛。见于： （1）饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩； （2）睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。 2.胃肠道症状： 进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。
3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行;发生本病的重要条件。 很少见。 4.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。 积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。 体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。 确诊：首选B超。 CT、MRI也可。 口服法胆囊造影----对诊断和了解胆囊功能有帮助。
（三）胆囊切除术适应证及手术方式 1.胆囊切除术适应证;以外科教材为准： ①结石直径＞3cm； ②合并需要开腹的手术； ③伴有胆囊息肉直径＞1cm； ④胆囊壁增厚； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； ⑥儿童； ⑦合并糖尿病； ⑧有心肺功能障碍； ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员； ⑩发现胆囊结石10年以上。
胆囊切除术适应证高效记忆3-2-3-2 ①结石直径＞3cm； ②伴有胆囊息肉直径＞1cm； ③发现胆囊结石10年以上； ④胆囊壁增厚； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； ⑥合并需要开腹的手术； ⑦合并糖尿病； ⑧有心肺功能障碍； ⑨儿童； ⑩边远或交通不发达地区、野外工作人员。
2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。
第三节 急性胆囊炎
大纲要求 （1）临床表现 （2）诊断与鉴别诊断 （3）急症手术适应证 （一）临床表现和诊断 结石性胆囊炎（95%） 非结石性胆囊炎（5%）
1.典型发病过程： 主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。 可转为持续性并阵发性加剧。 如无疼痛可基本排除本病。 A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。 B.放射：至右肩、肩胛和背部。 C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。 轻度发热，通常无畏寒； 如明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。 D.黄疸： 10%～25%;轻度黄疸； 若较重且持续;可能有胆总管结石并梗阻。
2.体格检查： 右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。 可扪及肿大而有触痛的胆囊。 如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊;边界不清、固定的压痛性包块； 如发展快，胆囊坏死、穿孔;弥漫性腹膜炎。 3.实验室检查： 轻度白细胞升高（12～15/10*9／L）； 血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高； 部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。
4.影像学检查： ①B超： 胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征； 胆囊内结石光团。 ②99mTc-EHIDA检查？
99mTc-EHIDA检查 锝-99m标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylenehepatobiliaryiminodiaceticacid） 急性胆囊炎胆囊管梗阻;胆囊不显影。敏感性几乎达%；如胆囊显影，95%可排除。
5.诊断及鉴别诊断： ①诊断： 典型临床表现+实验室+影像学检查。 ②鉴别诊断： 消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。
（二）急诊手术适应证 1.发病在48～72小时以内者。 2.经非手术治疗无效且病情恶化者。 3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
第四节 肝外胆管结石
大纲要求 （1）临床表现 （2）治疗
（一）临床表现 1.症状：平时（-） 当结石阻塞胆管并继发感染时;腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联征）。
胆道感染之Charcot三联征
表现
原因
1.腹痛
阵发性绞痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌;Oddi括约肌痉挛
2.寒战、高热
39～40℃，呈弛张热
梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散
3.黄疸
间歇性、波动性
结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血
2.体格检查： 剑突下和右上腹部深压痛。 感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。 胆囊可被触及，有触痛。
3.辅助检查： （1）影像学：首选B超。 （2）实验室： 白细胞计数及中性粒细胞比例升高； 血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高； A.血清胆红素值及结合胆红素比值升高； B.尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； C.粪中尿胆原减少。 D.尿色变深，粪色变浅至陶土样。 为什么？胆红素的代谢（难！但一定要搞定！） A.血：胆红素值及结合胆红素比值升高； B.尿：胆红素升高，尿胆原降低或消失； C.粪：尿胆原减少。 D.尿色变深，粪色变浅至陶土样。
（二）治疗;手术为主。 1.原则： ①尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅。
2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术
②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术 强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。 ③Oddi括约肌成形术
④经内镜下括约肌切开取石术
3.围手术期处理： （1）术前：黄疸和凝血机制障碍者，应注射维生素K。
（2）术后：重点 （T管引流胆汁量平均每天～ml）。 A.超过;胆总管下端有梗阻。 B.正常且逐渐减少;术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。 C.4点注意： ①宜采用胶质T管。 ②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间； ③如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上； ④切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。
第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
大纲要求 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断 （4）治疗
（一）病因 1.梗阻：最常见原因是胆管结石。 其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。 2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。
（二）临床表现 1.症状 Reynolds五联症= Charcot三联征+ 休克+ 神经中枢系统受抑制： 神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克：躁动、谵妄。
2.体检： 体温：持续升高达39～40℃或更高； 脉搏快而弱，达次/分以上； 血压降低。 急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。 剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；肝大及肝区叩痛；扪及肿大的胆囊。 3.辅助检查： （1）影像学：B超最实用。 （2）实验室检查： 白细胞计数＞20//L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。 血小板计数降低，最低可达（10～20）//L； 肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻），低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。
（三）诊断 Reynolds五联症、实验室及影像检查。 不具备典型五联症者： 体温持续在39℃以上，脉搏＞次/分，白细胞＞20//L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。
（四）治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。 1.非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。 ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱；恢复血容量：纠正休克，使用激素、维生素，必要时使用血管活性药物； ③改善通气功能；对症：降温、支持、吸氧。
注意！ 术前治疗应控制在6小时内。 如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。 2.手术治疗;首要目的：抢救患者生命，力求简单有效;胆总管切开减压、T管引流。 注意： （1）胆囊病变（多为继发）： 不做急诊切除，可二期手术。 （2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。 （3）单纯胆囊造口术： 难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
第六节 胆管癌
（肝外胆管：左、右肝管至胆总管下端） 大纲要求 （1）临床表现 （2）诊断 （3）治疗 （1）上段胆管癌：最多见。 肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管） （2）中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段） （3）下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）
（一）临床表现 1.症状 （1）黄疸：进行性加重。 大便灰白。 少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。 （2）胆道感染：胆管炎表现。
2.体征 （1）胆囊肿大： 中、下段胆管癌胆囊肿大，Murphy征可能（-）； 上段胆管癌不可触及胆囊。 （2）肝脏肿大： 肿瘤侵犯或压迫门静脉门静脉高压上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。
3.辅助检查 （1）影像学 ①首选B超。 ②ERCP：仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用； ③CT、MRI； ④核素扫描、血管造影： 了解癌肿与血管的关系。 （2）实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。 凝血酶原时间延长。 CA19-9可能升高。
（二）诊断 典型的症状、体格检查和相关辅助检查。 （三）胆管癌的治疗手术（难，极少考，总结）
肿瘤位于
手术方式
上段
Ⅰ型
肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型
侵犯汇合部
Ⅲa型
侵犯右肝管
胆管癌+同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型
侵犯左肝管
Ⅳ型
同时侵犯左右肝管
仅作胆道引流术
中段
切除肿瘤距非肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，同时清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）
下段
胰十二指肠切除术
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
姑息性手术，主要行减黄手术。 肿瘤梗阻水平以上的肝管空肠吻合术、胆管内放置引流管引流术。 非手术胆道引流：经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD），或经鼻胆管引流并置支架。
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