原文：HuismanDE,ReudinkM,vanRooijenSJ,etal.LekCheck:AProspectiveStudytoIdentifyPerioperativeModifiableRiskFactorsforAnastomoticLeakageinColorectalSurgery[publishedonlineaheadofprint,Jun4].AnnSurg.;10./SLA..doi:10./SLA.
翻译：吴航
校审：胡军红
目前结直肠吻合口瘘（CAL）的确切危险因素仍不清楚。之前有研究提出了与患者自身相关的因素，比如性别，年龄，BMI,ASA评分等。这些风险因素大多是比较客观、不可改变的。但最近有人提出，实际上还有一些CAL的危险因素是可以改善的，比如术中温度、血压、血糖水平，局部灌注和污染等。然而，在围手术期中这些因素的最佳取值仍是未知的。
这是第一个国际前瞻性多中心注册研究，收集结直肠手术中吻合建立之前的围手术期数据。目的是分析围手术期可能改变的危险因素与CAL之间的关系。
定义
这项检查表（LekCheck）中的影响因素及其临界值是从课题组先前发表的一篇综述中提取的。为了创建一个复合分数，各因素的数值会被分为两个部分。比如温度在36摄氏度以下被认为是低温。血糖水平高于.8mg/dL即为高血糖。切口前15至60分钟给予抗生素为适当的时机。血管加压素的使用、输血需求和硬膜外镇痛均用是/否来表示。术前低血红蛋白(Hb)的定义为男性低于10.5g/dL，女性低于9.7g/dL。术中出血用吸血瓶或引流袋收集，出血为mL或以上定义为失血。氧饱和度低于95%考虑为低氧。低平均动脉压(MAP)定义为60毫米汞柱或更低。不理想的术中液体管理定义为每小时输注0mL或更多。延长手术时间定义为3小时或更长。是否污染则需医生主观性判断，当在未做肠道准备的结直肠切除术中，手术野的污染超过正常的肠内容物时，则判定为污染。术中事件包括:低氧事件、高血压、高碳酸血症、心动过缓、低血压、栓塞、复苏、比计划更广泛的切除、浆膜病变、膀胱和输尿管损伤、术中出血、脾切除术或出血等。吻合位置在腹膜反射水平以上为结肠，以下为直肠。临床相关吻合口漏被定义为在增强CT扫描中腔内存在额外造影剂或再离断时发生吻合口漏，需要再次介入或治疗。
统计分析
简表在例患者中进行。在本研究中，名患者因急诊手术被排除在外。由于检查表数据不完整(＜90%完整度)，79名患者被排除在分析之外。首先对名患者进行单因素分析之后，然后排除名患者后进行多因素分析。
患者人群基本特征
在名患者中，名(51%)为男性，中位年龄为69岁(范围21-95岁)。明显男性，ASA评分＞3，有糖尿病者更易发生CAL。另外，长期吸烟，肿瘤到肛缘的距离较近也更易发生吻合口漏。
手术特点
例手术包括:例结肠大部切除，例左结肠切除，例右结肠切除，26例横结肠切除，例乙状结肠切除，例直肠切除和50例Hartmanns手术逆转。CAL患者的平均手术时间明显延长(vs.分钟,P0.)。与腹腔镜手术相比，开放手术的漏发生率更高(13%vs.7.7%,P=0.)。同样地，如果出现术中事件，吻合口漏比率也明显增加(14%vs7.5%,P=0.)。
结果显示例患者有临床怀疑，例确诊为CAL。相比较而言，发生吻合口漏组的住院时间更长(20vs6天,P0.)，30天死亡率更高(5.6%vs0.9%,P=0.)。例吻合口瘘患者中，32例接受了一些非手术治疗，比如抗生素，引流管插入等。90例患者进行了再次手术干预，造口或缝线。还有10例患者在直肠切除术后采用海绵内腔治疗。
结直肠吻合口漏的危险因素
关于这些可变因素如低温度、高血糖、术前抗生素预防时间不足,应用升压药物,术前血红蛋白低,每小时补液＞0毫升,术区污染,应用硬膜外镇痛,持续时间超过3个小时的手术,术中事件等因素在单因素相关分析中都与CAL发生相关。多变量分析显示CAL有以下独立相关因素：术前血红蛋白低，手术野的污染，高血糖，手术时间3小时以上，应用加压药物，硬膜外麻醉，术前抗生素预防时机不足。
局部血流灌注的主观临床评价
当要求手术外科医生以4到10的等级对吻合术的局部灌注进行评分时，吻合口漏组（也就是浅色条）的中位数为8，而没有CAL的患者（深色条）中位数为9。CAL的发生率在7级或更低级别的患者中明显更高（P0.）。这就意味着局部灌注情况越差，发生吻合口漏的几率越大。
危险因素数量与吻合口漏的关系
上述几个危险因素的数量在吻合口漏组的中位数为3个，而在无吻合口漏组为2个，在没有任何上述危险因素的患者中，CAL发病率为2%，而有6个上述危险因素的患者的发病率为38%。也就是说，患者存在这几个因素数量越多，患病几率越大。
讨论
这项研究确定了7个围手术期吻合口漏发生的危险因素。虽然没有因果关系证实了两者之间的关系，但在这些患者中，有无这些危险因素存在时，吻合口漏发生率相差很大。所以，研究团队推测如果手术医师和麻醉医师配合起来优化这些围手术期因素可能有助于CAL发生率的降低。
在所有研究样本中，术前贫血患者约6％，是吻合口漏发生的重要单一因素。这就强调了在术前尽早优化血红蛋白浓度的重要性。临床为了达到正常血红蛋白水平，需要多学科有效配合，以尽早发现和治疗贫血。对于没有未达围术期到最佳血红蛋白水平的患者，在术前阶段大部分是可校正的，最近的研究表明，对于缺铁性贫血患者，静脉注铁疗法可提高血红蛋白水平。两项正在进行的随机对照试验(RCT)分析了术前贫血积极治疗后的围手术期发病率和死亡率，结果也证实了血红蛋白水平的升高确实与并发症的减少有关。
在研究的人群中有73％的患者可以观察到高血糖，但仅有19％为糖尿病患者。此前，一项大型队列研究也表明，在非糖尿病患者中，围手术期高血糖患者发生并发症的风险增加。围手术期高血糖是否由(未确诊的)糖尿病或手术代谢应激引起尚不清楚。因为除了心血管手术以外，外科治疗中常常缺乏严格的术中血糖控制方案。虽然目前的研究没有显示优化血糖水平可以降低CAL的发生率，但至少这个参数可以用于预测CAL的发生风险。
术区污染是CAL的另一个独立危险因素，这与之前的研究表明其在手术部位感染中的作用也是一致的。虽然污染的预防并不总是有效的，但术中意识到这个问题可以导致其发生显著减少。其他减少污染的方法可能是围手术期选择性地清洁消化道(SDD)。这一点由Roos等人进行的mete分析中也作了报告，预防性清洁消化道SDD患者CAL的发生率显著降低。
同时，这也证实了感染对其并发症的影响，术前抗生素应用不足（术前15分钟或60分钟）也是导致CAL的重要因素。
术中使用血管收缩药物也显示为CAL的独立危险因素。这可能是由于血管收缩和吻合口局部缺血作用所致。尽管这些药物经常在围手术期使用，但血管加压素在吻合口愈合过程中的确切作用在文献中并没有得到很好的研究。就比如，本次研究的结果显示术中平均动脉压在有CAL和无CAL患者之间没有显著差异。但在这次研究中，平均动脉压数据只收集了术中，而没有术前和术后，这使得我们不能得出结论，是否在长期低血压的情况下，它的影响就会显现。
在目前的研究中，接受术中硬膜外麻醉的患者发生CAL的风险几乎高出2倍。当单独分析开放手术时，接受硬膜外麻醉的患者中有18%发生CAL，而接受其他形式麻醉的患者中只有8%发生CAL。在腹腔镜手术中，未见这种差异。现在有关于硬膜外麻醉对CAL的影响的证据是有争议的，交感神经活动和肠道灌注是其中的重要的两个问题。2年的一项分析显示硬膜外麻醉患者患CAL的风险没有降低或增加。目前硬膜外麻醉的使用仍然是模棱两可的，未来的研究应该