病例提供
唐莎莎葛晓龙周伟
浙江大学医院普外科炎症性肠病中心（杭州）
克罗恩病（crohn’sdisease，CD）患者常合并各种程度的营养不良，其原因包括：因腹部症状导致的经口摄入减少、粘膜炎症或肠道切除相关的营养吸收障碍、肠道活动性病灶或炎症导致营养丢失、机体代谢发生改变和药物/营养相互作用等，CD患者是否需要营养支持，通常需要考虑疾病活动和严重程度、药物治疗有效性、是否出现营养不良及营养不良的程度等因素。以下为一例全肠内营养在克罗恩病术前优化中的应用。
病例资料
患者，男性，44岁，因反复腹泻3年再发半年入院。患者3年前出现腹泻，2~3次/d，不成形，偶伴腹痛、腹胀。外院肠镜提示：回盲瓣向上延及回肠末端，可见不规则溃疡性病变，回盲瓣狭窄明显；肠镜病理提示：“回盲部慢性炎”。予柳氮磺吡啶及补液、益生菌等治疗后，患者自觉效果不佳，转至我院。肠镜病理会诊提示：“回盲部肠粘膜全层炎，大量淋巴细胞浸润，溃疡形成，见灶性肉芽肿，淋巴组织增生，考虑克罗恩病”；改用美沙拉嗪肠溶片患者自觉症状缓解，口服美沙拉嗪三年，无不适。半年前，患者再次出现腹泻、腹痛，反复发作。腹部小肠CT提示：升结肠、回盲部、右下腹回肠末端及盆腔部分小肠节段性增厚，符合克罗恩病。肠镜提示：“回盲部、升结肠团块样病变，回肠末端未能进入（见图1），病理首先考虑克罗恩病。予甲泼尼龙8片/d，治疗一月，逐渐减量停药好转出院。年11月14日因腹泻腹痛再发入院。
查体：右下腹可触及约2×2cm包块，伴轻压痛，无反跳痛。BMI：17.3kg/m2；CDAI评分：分。实验室检查：血WBC10.1×/L；Hbg/L；ESR43mm/h；CRP68.1mg/L;ALB34.4g/L；粪钙卫蛋白（fecalcalprotectin，FC）：.μg/g；EB病毒（—）；巨细胞病毒（—）；结核感染T细胞斑点试验（—）；难辨梭状芽孢杆菌毒素A/B（—）；自身免疫抗体（—）。腹部CT示：盆腔回肠部分稍厚分层状，粘膜强化增多，走形欠自然，回盲部壁厚分层强化并浆膜面模糊毛糙，局部小气泡，系膜条片小条团浑浊并包裹环壁状强化（见图2）。
入院诊断：克罗恩病（中度活动期，回结肠型，狭窄穿透型）。因患者症状反复，药物控制不佳，不排除肠瘘，且有手术指征，但考虑患者近3月体重下降8kg，营养状况较差，血液炎症指标高，先予以全肠内营养治疗（exclusiveenteralnutrition，EEN）（鼻饲肠内营养液mL/d）后出院，继续院外EEN治疗。期间患者耐受性良好，无明显腹胀腹泻等不适感。1月后患者再次入院，此时腹部无压痛反跳痛，包块未触及。
BMI：18.0kg/m2；克罗恩病疾病活动指数（CDAI）评分：分。查血WBC5.9×/L；Hbg/L；ESR11mm/h；CRP4.4mg/L；ALB48.2g/L；FC：.μg/g；CT提示：回盲部肿胀及周围渗出明显好转（见图3）。我们认为，患者手术时机成熟，于年12月18日行腹腔镜辅助回盲部及末端回肠切除术。术中见回盲部肿胀与右侧腹壁粘连致密，距回盲部约15~70cm小肠肠段系膜增厚，其中45cm、65cm两处小肠粘连形成内瘘，遂切除盲肠及末端约70cm的小肠，行小肠升结肠功能性端端吻合，剩余小肠肉眼无残余病变。剖视标本见回盲部肠壁明显增厚，肠腔狭窄，小肠粘膜系膜缘见裂隙样溃疡（图4）。术后恢复顺利，术后第4d开始予鼻饲肠内营养，术后1月加用硫唑嘌呤mg，1次/d口服至今，患者无不适感。术后半年复查肠镜提示：吻合口无殊，Rutgeerts评分0分（图5）。
讨论
克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种慢性透壁性炎性疾病,较易发生狭窄、脓肿、瘘等并发症，此时药物治疗通常效果不佳,而手术起着关键作用。但此类患者通常合并营养不良、炎症重，是术后发生腹腔脓肿、瘘、切口感染等并发症的高危因素。因此，采取术前优化治疗，对降低患者术后并发症发生率和提高手术安全性显得尤为重要。
EEN作为一种营养治疗手段,被广泛应用于克罗恩病。ECCO指南指出，由于肠内营养具有不良反应少、较快的改善营养状态、促进粘膜愈合及提高生活质量等优势，它被认为是诱导儿童活动期克罗恩病缓解的一线治疗方式。并且，国外文献报道，在诱导活动期CD缓解时，EEN与激素效果相当，且避免了激素的副作用。然而，目前只有少量文献提到EEN作为术前优化及减少术后并发症的有效性。其中Heerasing等报道了EEN用于狭窄或穿透型CD的优势：狭窄型CD取决于狭窄性质是炎性还是纤维性，对于炎性狭窄导致不全性肠梗阻的CD患者，使用EEN可以减轻和控制炎症活动，解除肠道炎性梗阻，从而降低术后并发症甚至减少手术率。至于纤维性狭窄，手术是最佳方案。因此，对于早期活动性炎性CD患者，应尽早使用EEN，延长炎性病变向纤维性病变转换时间以便降低手术率,节约肠管。而对于合并腹腔脓肿的CD患者，EEN是其治疗的有效安全手段之一。ECCO指南建议在脓肿充分引流及感染控制的基础上应及时施行EEN；当脓肿未充分引流时，首选全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN），待感染控制，再考虑实施EEN,以改善营养状况，减轻炎症反应。Meng等研究了67例活动CD患者全肠内营养2月后，67.2%的患者达到了临床缓解；且多因素分析显示白蛋白水平高（≥35g/L）对肠内营养更易耐受且有效；本例患者术前ALB为34.4g/L，且病变类型为狭窄合并穿透型，均与文献报告相似。
EEN诱导疾病缓解、减轻炎症反应的机制目前尚不清楚，有文献报道EEN具有营养成分充足，避免了一些食品抗原因素,减轻消化道吸收负担、调节肠道菌群减少菌群易位等优势；还有文献报道EEN可增加胰岛素生长因子-1水平，提高机体免疫力，促进黏膜愈合；另外，Rubio等报道了例接受为期2个月全肠内营养的儿童CD患者，发现鼻饲营养和口服营养在疾病缓解率和黏膜愈合率方面均无差异，但鼻饲营养的患者肠道吸收充分，体重增加明显。Zhu等报道，术前EEN达标治疗即炎症指标正常即可为治疗终点，且与达到改善营养状态相比，具有治疗时间短、减少术后并发症的概率相似等优势。因此，应主张向CD患者宣教，首选鼻饲营养。对于鼻饲依从性差的患者，以EEN治疗4周为宜，亦可显著降低炎症指标，缩小病变范围；若以在改善营养状况，增加体重指数为目标，则延长EEN的使用时间和使用频率可能会获得更好的疗效。
术前EEN优化治疗可降低术后并发症，且较多文献也证实这一点，本案例亦突出此优势。笔者建议对于术前合并营养不良、腹腔脓肿、炎性狭窄药物治疗无效等并发症患者，合理的术前EEN优化处理是降低术后并发症的可靠方案。且术后继续EEN治疗可有效延长复发时间，改善预后，提高患者生活质量。
参考文献略
往期病例分享
病例分享丨一例超高龄食管癌晚期患者的营养治疗
病例分享丨肠切除术后营养支持治疗体会
病例分享丨胃大部切除术后、肾移植术后残胃癌的围术期营养治疗
病例分享丨胃癌手术加速康复外科程序中营养支持治疗
病例分享丨肝硬化伴上消化道出血患者的营养支持治疗
病例分享
先心术后腹腔感染的合理营养支持策略
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏