TAMIS
经肛微创手术(trans—analminimallyinvasivesurgery，TAMIS)是指利用经肛门手术平台，采用“由下而上”的操作路径实施的经肛门微创手术。如果在直肠游离过程中遵循全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)原则，则称作经肛全直肠系膜切除术(trans-analtotalmesorectalexcision，TaTME)。
年美国的Atallah团队又进一步提出了TAMIS概念，TAMIS是TEM和单孔腹腔镜的结合，用更常规的单孔腹腔镜器械取代了直肠镜，结合了单孔腹腔镜的优势，使用更灵活的、视野更大的腹腔镜手术器械，从而实现了技术上的改革。TAMIS手术的主要应用范围除了TaTME手术外，TAMIS主要可以应用在以下几个方面：①全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合(ilealpouch—analanastomosis，IPAA)；②储袋再手术；③直肠前切除术后吻合口瘘；④其他，包括克罗恩病直肠切除，超低位Hartmann造口还纳，直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，吻合口修补等。
1.在全结肠直肠切除和储袋手术中的应用全结肠直肠切除+IPAA是溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)的理想术式，兼具切除靶器官和获得满意功能结局的优势。传统的腹腔镜IPAA手术存在以下问题：①手术时间长、术后早期并发症高；②盆底炎症重、经腹游离难度大，吻合口并发症和直肠黏膜残留风险高；③神经保护不足、术后生育功能下降风险高；④手术分三期实施时直肠切除难度增加等。
而改良的二期IPAA手术中，一期行腹腔镜下全结肠切除，二期手术在一期手术3～6个月后，药物撤减、病人恢复后再行实施TAMIS直肠切除+IPAA，则可以获得更满意的临床效果。
结合目前国内外研究及我中心相关实践经验，理论上TAMIS应用于IPAA具有诸多独特优势：①腹腔镜联合TAMIS手术时可由经腹手术组实施结肠次全切除和直肠上段游离，经肛手术组进行直肠下段游离。两组术者同时展开手术，缩短手术时间，减少手术创伤和并发症风险，加速病人康复。②TAMIS手术可精确地在齿状线上2cm处切断直肠，避免黏膜残留过多导致封套炎，亦可避免移行区保留过短引发术后排便失禁，以及腹腔镜下直线切割闭合器的不精确斜行切断肠管带来的不规则封套。同时，经肛操作时手术医师可在直视下观察直肠黏膜的质量，避免在质量不佳的部位实施吻合。③TAMIS操作时切断直肠后可经肛门荷包缝合远端直肠残端，置入吻合器进行储袋一肛管吻合，避免“Dog-ear”现象及吻合器多次击发带来的吻合口并发症和黏膜残留。④可贴近直肠自下向上游离，减少了神经损伤和术后性功能障碍的风险。⑤对于需要分三期手术的病人，二期手术直肠切除时，TAMIS微创技术可经解剖正常的肛提肌平面向上游离，最后再游离炎症和纤维化瘢痕最重的直肠残端，避免了经腹腔游离的困难。⑥TAMIS无需为取出标本在腹部做额外切口，可经肛取出标本并完成消化道重建，符合经自然腔道内镜手术(NOTES)理念，具有更好的微创和美容效果。此外，由于结直肠标本可能有充气扩张、穿孔，从腹壁取出可能会造成切口感染、切口疝、增加腹壁损伤等风险，因此经肛取出更安全、更合理。⑦减少直线切割闭合器使用也意味着减少病人经济负担，降低其手术耗材的费用，具有良好的经济效益。因此TAMIS是一种在直肠良性疾病切除中具有明显优势和前景的微创新技术。
2.在储袋再手术中的应用TAMIS应用于储袋再手术时，可以使得经肛游离更简单容易，更安全；更好地保留储袋远端；保留神经；对于某些条件适宜的病人，可以避免开腹，直接行腹腔镜手术，甚至完全经肛手术。同样它也可以应用于患有息肉或封套炎的封套切除，或者储袋输出袢冗长的切除。
3.在低位吻合口瘘、直肠阴道瘘或直肠尿道瘘中的应用低位肠瘘主要存在解剖学改变、粘连严重、盆腔脓肿、纤维化、放射性损伤、位于盆腔深部等困难。而TAMIS在盆腔再手术中则具有不错的效果，尤其是在吻合口瘘切除和脓腔清创等方面。
在克罗恩病中，TAMIS可以应用于括约肌间切除、低位直肠狭窄和直肠瘘等情况。约10％～20％克罗恩病病人最终需行直肠切除。当肛周病变累及直肠，反复出现穿透，药物及手术无法控制者，可行TAMIS下括约肌间切除，切除直肠+永久造口，来代替Hartmann手术。此种手术方式具有以下优势：①无残留直肠黏膜，避免克罗恩病复发；②最大程度保留直肠系膜，无空腔形成，降低盆腔感染和骶前脓肿等并发症；③保留盆腔自主神经功能；④会阴切口相对小、愈合快等优势。
4.在Hartmann造口还纳中的应用Hartmann手术常应用于乙状结肠憩室病和梗阻性左半结肠癌等疾病，传统Hartmann手术中需扩大切除乙状结肠、封闭直肠残端、并行结肠造口。但Hartman造口还纳并发症发生率高，死亡率约10％，吻合口瘘发生率约15％，并发症发生率13％～50％。由于病人意愿，以及相关技术因素，如病人肥胖、狭窄、冰冻盆腔、直肠残端纤维化或曾发生过残端瘘等原因，部分Hartmann手术造口还纳比较困难，Hartmann造口还纳率仅为28％～60％。传统腹腔镜Hartmann造口还纳的难点在于，腹腔镜中转开腹率高达50％，腹腔粘连，难以识别直肠残端(尤其是首次手术时直肠切断部位位于腹膜返折平面时)，游离过程中无法寻找到正确平面、损伤直肠壁等。研究表明，TAMIS应用于Hartmann造口还纳有以下几方面优势：①自正常解剖部位开始，可以更好地识别平面；②对于困难盆腔，可完全经肛完成直肠残端游离；③便于将直肠与周围结构分离；④远端直肠可保证良好的血供；⑤可采用双荷包法进行单吻合；⑥吻合口无纤维化或既往的缝合钉嵌入；⑦两组同时手术，在游离直肠残端和小肠粘连松解时互为协助等。
结语TAMIS为低位直肠切除及吻合提供了一种全新的微创技术。随着针对该术式的相应器械和操作平台的研究和改进，以及临床经验的积累和手术方案的规范化，TAMIS手术必将在中低位直肠良性疾病中占据越来越重要的治疗地位。·END·
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