本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
溃疡性结肠炎目前仍以内科对症治疗为主，且大多数患者经内科治疗可得到缓解，但约１５％的患者会因病情恶化需要住院治疗［１－２］。大多数重症急性溃疡性结肠炎患者经短期静脉激素治疗后症状有所缓解，不过仍有１／３患者治疗无效［３］。近年来，随着外科技术的进步和围术期管理水平的提高，全结直肠切除术后的病死率明显降低。１９７８年Ｐａｒｋｓ和Ｎｉｃｈｏｌｌｓ［４］报道了全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术（ｔｏｔａｌｐｒｏｃｔｏｃｏｌｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｉｌｅａｌｐｏｕｃｈａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ＴＰＣＩＰＡＡ），该手术旨在彻底切除结直肠，同时保留肛门自制功能。该手术的发展经历了从全结肠直肠切除、肛管直肠黏膜切除、手工缝合的到目前使用吻合器的ＴＰＣ-ＩＰＡＡ和腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ。现该手术方式已成为治疗溃疡性结肠炎的标准手术方式，然而随着生物制剂的兴起和发展，ＴＰＣ-ＩＰＡＡ的手术管理受到了巨大的影响，如何在生物制剂时代掌握好手术时机是临床上亟须解决的问题。
1生物制剂与手术并发症英夫利昔单克隆抗体（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ，ＩＦＸ）是一种肿瘤坏死因子抗体，已被美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准用于治疗溃疡性结肠炎，并诱导受损的肠黏膜愈合。虽然应用ＩＦＸ有诸多风险，如增加机会性感染（播散性真菌感染及结核病等），但仍被视为安全有效的疗法。对于使用激素和免疫调节剂禁忌的中重度活跃溃疡性结肠炎患者，ＩＦＸ能减少激素的使用量［５］。然而，应用ＩＦＸ治疗的患者中有３０％～５０％“拯救”治疗（静脉用足量激素治疗大约５ｄ仍无效时，需转换药物，主要包括生物制剂和环孢素）失败并需手术治疗。
临床医师们已经认识到：高剂量全身激素（＞４０ｍｇ／ｄ，以泼尼松为标准）治疗是术后感染性并发症的一个危险因素［５－８］。Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ等［６］将１９６５—２００８年所有发表的关于炎症性肠病患者腹部手术前激素应用与术后并发症关系的文章进行了荟萃分析。其结果显示：术前应用激素明显增加术后感染性并发症发生率（ＯＲ＝１．６８，９５％可信区间：１．２４～２．２８），高剂量的激素（＞４０ｍｇ）应用会造成更高的术后总体并发症发生率（ＯＲ＝２．０４，９５％可信区间：１．２８～３．２６）。此外，Ｕｃｈｉｎｏ等［７］对１９２例行手术治疗的溃疡性结肠炎患者进行了单中心回顾性研究，其研究结果显示：高剂量激素应用会增加手术切口感染的风险。Ｉｓｍａｅｌ等［８］将美国外科医师协会／国家外科质量改进计划（ＡＣＳ／ＮＳＱＩＰ）公共应用档案内２００５—２００８年术前应用激素的患者与其术后不良事件进行了分析：共有６３５２６５例患者入选，其中３．２％的患者应用了激素。其研究结果显示：与没有使用激素的患者比较，术前应用激素的患者手术切口部位表面感染率从２．９％升至５．０％。以上研究结果显示：术前应用激素可增加术后感染并发症发生率。然而关于术前ＩＦＸ治疗是否增加溃疡性结肠炎患者术后感染并发症发生率仍存在许多争议［９－２３］。
Ｅｓｈｕｉｓ等［９］进行了一项单中心回顾性研究，纳入７２例ＴＰＣＩＰＡＡ术后＞４年的溃疡性结肠炎患者，行一期手术治疗（结直肠切除＋贮袋形成）的患者术前应用ＩＦＸ治疗（末次用药至手术平均时间约为７．１个月）增加盆腔脓肿（５／２１比０／１２；ＲＲ＝２４％；９５％可信区间：６～４２）和非感染性并发症（８／２１比１／１２；ＲＲ＝３０％；９５％可信区间：４～５６）的风险，而行二期手术（第１次手术：紧急的结肠切除，第２次手术：直肠切除＋贮袋形成）的患者术前ＩＦＸ治疗（末次用药至手术平均时间约为１１．８个月）不影响盆腔脓肿和非感染性并发症的风险。Ｓｅｌｖａｓｅｋａｒ等［１０］通过一项单中心回顾性分析发现：在ＴＰＣＩＰＡＡ手术前后２个月内应用ＩＦＸ的患者，会明显增加吻合口瘘、贮袋感染性并发症的风险（ＯＲ＝３．５，９５％可信区间：１．６～７．５）。此外，Ｍｏｒ等［１１］提出：术前应用ＩＦＸ会明显提高溃疡性结肠炎患者和诊断未明的肠炎患者的吻合口瘘、贮袋炎、脓肿及总体并发症的发生率。这些研究只是针对ＩＦＸ应用和术后总体并发症的联系，Ｙａｎｇ等［１２］进行的荟萃分析进一步分析了术前ＩＦＸ应用和感染及非感染并发症的联系，其结果显示：术前ＩＦＸ应用增加了术后短期感染及非感染并发症的风险。然而支持此类观点的研究大多数都是小样本、单中心、回顾性研究并且忽略了药代动力学及辅助药物的影响。
相反，Ｎｒｇｒｄ等［１３］依据丹麦国家患者登记系统，通过回顾性分析２００３—２０１０年全国１２２６例经历了溃疡性结肠炎相关手术的患者信息，评价术前应用生物制剂（１２周内）与术后不良结果的关系，其研究结果显示：结肠切除术后３０ｄ内发生再次手术及吻合口瘘的ＯＲ分别为１．０７和０．５２，生物制剂暴露组在术后３０ｄ内没有发现菌血症、死亡及经皮脓液流出案例。因此，其认为术前应用生物制剂不增加术后并发症风险。Ｇａｉｎｓｂｕｒｙ等［１４］也得出了类似的结论。Ｋｕｎｉｔａｋｅ等［１５］根据是否术前应用ＩＦＸ，医院１９９３—２００７年行腹腔手术的１８８名患者分成两组并进行了统计学分析，患者术后死亡、吻合口瘘、累计感染、血栓形成、肠梗阻、心脏并发症以及肝肾并发症发生率与术前是否应用ＩＦＸ比较，差异无统计学意义。Ｆｅｒｒａｎｔｅ等［１６］和Ｂｒｅｇｎｂａｋ等［１７］也支持这一结果，他们研究的人群中吻合口瘘、盆腔脓肿、贮袋相关的、感染性并发症的发生率比较，差异均无统计学意义。 目前的研究结果相反，主要是源于一些研究条件的差别：如非随机的对照研究（不同的疾病严重程度、术前病程长短、ＢＭＩ等）、手术参数（手术时机、手术途径、手术方式等）、个体化术前联合用药（ＩＦＸ合并硫唑嘌呤、环孢素等）、不同的间期（从应用生物制剂至手术）、人种及地域限制、较小样本量、非高效的诊断准确性等。随着研究条件的完善及患者数量积累，近年来的诸多研究渐渐克服了各种不足，而其中大多数的研究倾向于认为术前ＩＦＸ应用不增加术后感染并发症的风险。
2手术时机外科手术治疗是一种效果显著的治疗溃疡性结肠炎的方法，然而手术时机的选择仍然存在着争议。尽管“拯救”治疗越来越多地应用于溃疡性结肠炎治疗，但结肠切除术仍然是治疗儿童和成人急性结肠炎的基础［２４］。然而急诊手术后并发症的发生率相对较高［２５－２６］。为了降低这种高发生率，通常先行末端回肠造瘘以改善病情，待患者一般情况好转后再行ＴＰＣ-ＩＰＡＡ，这种方式可有效地降低并发症的发生［２７］。择期手术的前提条件是稳定的患者状况以及良好的肛门括约肌功能［１２，２８］。稳定的患者状况是成功施行ＴＰＣ-ＩＰＡＡ的前提，ＴＰＣ-ＩＰＡＡ并不是补救性手术。
对于急性结肠炎患者，结肠切除术应被视为一项“救命”的措施，每一个激素抵抗性溃疡性结肠炎患者都应认真考虑其可行性。药物治疗无效的急性结肠炎、中毒性巨结肠、穿孔、无法控制的结直肠出血均是结肠切除术的指征［２９－３０］。对于别嘌呤硫醇和ＩＦＸ耐药的慢性活跃性激素抵抗性重症急性溃疡性结肠炎患者，由于停用他克莫司后没有其他有效的维持治疗，结肠切除术应比“拯救”治疗优先考虑，但在专业科室的密切监护下，２４～４８ｈ的保守治疗（即肠道休息、广谱抗生素等）亦可谨慎地用于治疗不严重患者。然而，结肠切除术对溃疡性结肠炎患者来说并不是治愈，而是用一系列小问题来替代大问题，这些小问题包括大便失禁、贮袋炎、贮袋易激综合征、直肠袖口炎、吻合口溃疡及狭窄，加重原有的克罗恩病或重新发展为克罗恩病，并且会抑制年轻女性排卵。这个观点导致对于激素抵抗性ＡＳＣ且没有急腹症或中毒性巨结肠的患者，“拯救”治疗作为其一线治疗被优先考虑。
近２０年来，环孢素、ＩＦＸ以及他克莫司被广泛应用［３１－３３］。这些药物使短期结肠切除率从３０％～７０％降低至现在的１０％～２０％［３４－３９］。序贯性应用他克莫司及ＩＦＸ治疗对２５％～４０％的激素抵抗性急性结肠炎成年患者有效，但是也可能会显著提高发病率甚至病死率［４０－４３］。由于这些二线药物的高疗效和结肠切除术的一系列小问题，导致二线药物越来越多地优先于结肠切除术用于溃疡性结肠炎的治疗。
3ＴＰＣ-ＩＰＡＡ手术方式在合理应用ＩＦＸ及选择手术时机的基础上，通过选择恰当的手术方式，能够进一步提高患者预后。目前ＴＰＣ-ＩＰＡＡ主要方式包括开腹和腹腔镜两种。ＴＰＣ-ＩＰＡＡ最初被用于需要行开腹手术的溃疡性结肠炎患者，随后，ＴＰＣ-ＩＰＡＡ及其良好的预后被报道［４４－４５］。不断革新的技术和经验积累致使外科医师尝试更为复杂的腹腔镜结直肠干预手术，其优点在于降低的术后疼痛、更早的活动以及更快的术后胃肠功能恢复。基于腹腔镜ＴＰＣＩＰＡＡ的潜在益处，它可以作为对美观有特殊要求的患者行ＴＰＣＩＰＡＡ的第一选择［４６－４７］。
几项研究结果表明：腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ对溃疡性结肠炎患者是安全可行的治疗措施［４５，４８－５２］；术前应用生物制剂对患者腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ术后发病率没有负面影响［５３－５４］。有荟萃分析比较了腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ和开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ，其研究结果显示：对于溃疡性结肠炎的治疗，腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ和开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ一样安全，而在术后禁食时间、尽早口服药物、术后住院时间和总的并发症发生率上，腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ优于开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ［５５－５６］。在女性生殖能力方面，腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ也展示了一个较高的受孕几率［５７］。Ｌａｒｓｏｎ等［５８］进行了一项大样本量的研究结果表明：在术后１年进行问卷调查评估患者的性功能、身体状况、生命质量，２８９例患者中１２５例进行了回答。回答者和失访者之间在人口特征、并发症、长期功能影响方面无明显区别，腹腔镜和开腹患者在以上３方面亦无不同；而行腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ的男性患者比行开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ的患者性高潮能力得分低，但是总体性功能与正常男性相等或者更高，而女性较低。有趣的是，通过ＳＦ-８调查问卷，腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ和开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ患者生命质量上都有一个较高的分值，高于美国人的标准值。
然而，单孔腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ存在着手术时间较开腹ＴＰＣ-ＩＰＡＡ长的问题［５９－６４］。Ｍａｒｃｅｌｌｏ等［４８］认为，只有在６年中做了＞７００次腹腔镜结直肠手术的外科医师才能行腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ。由于腹腔镜ＴＰＣＩＰＡＡ极其复杂，Ｋｅｌｌｙ等［６０］建议：只有在特别的几个中心开展此手术。Ｌａｒｓｏｎ等［６５］最初给ＢＭＩ＜２５ｋｇ／ｍ２的女性患者行单孔腹腔镜ＴＰＣＩＰＡＡ，随着经验的累计，这项治疗将会应用于男性患者和ＢＭＩ＞３０ｋｇ／ｍ２的患者。相比之下，Ｗｕ等［５６］发现手术时间会随着经验的增加而缩短。
单孔腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ对于溃疡性结肠炎患者在技术上是安全可行的。单孔腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ相较于常规手术有几个重要的优势：更美观，出血量少，更轻的手术后疼痛，伤口感染风险低。然而，单孔腹腔镜ＴＰＣ-ＩＰＡＡ必须由经验丰富的外科医师在特别选择的手术中心进行，且不能用于急诊手术。
4小结术前ＩＦＸ应用不仅不增加术后感染并发症的风险，而且降低患者结肠切除率并能稳定患者一般状况。稳定的患者状况及手术方式选择又是成功施行ＴＰＣ-ＩＰＡＡ的前提。因此，围术期ＩＦＸ合理应用、手术时机及手术方式的恰当选择，将很大程度上提高患者手术预后。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-30）
（本文编辑：张玉琳）
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