背景
作为结直肠择期手术术后早期并发症中最严重的一种，吻合口瘘与高病死率及高造瘘率有着密切的关系。随着手术技术的提高及更多预防措施的实施，吻合口瘘几率较前有所下降，但仍保持在1-22%，其中发生率相对较高的位置为低位直肠-结肠吻合以及结肠-结肠吻合。且已有研究证实吻合口瘘与恶性肿瘤预后相关（局部复发率高、远处转移率高及存活率低）。
吻合口瘘可能导致二次手术、腹腔冲洗及造瘘几率升高，甚至使12-56%病例永久造瘘，且造成较高几率的腹壁并发症，严重影响生活质量。
国际直肠癌研究小组（ISREC）对吻合口瘘进行分级：
A级：不需要积极干预
B级：需要积极干预，但不需要剖腹手术干预
C级：需要剖腹探查、吻合口重建及肠造瘘（脓毒症、血液动力学不稳定、弥漫性腹膜炎及瘘口＞50%）
现如今吻合口瘘的管理主要取决于手术医生的经验
本研究旨在评估一个新的混合方案（腹腔镜检查联合经肛腔内修补）在吻合口瘘管理中的地位，从而补充到ISREC的分类中。
材料与方法
研究目的：
主要终点是评估混合方案的可行性和安全性
次要终点包括评估混合方案对吻合口瘘成功控制的几率，以及比较运用此混合方案在早期（＜5天）和晚期（＞5天）吻合口瘘病例管理中的不同结果。
入组病例：
.6-.6台湾医院，43例因恶性病变行TME及直肠结肠吻合或直肠肛管吻合手术后出现吻合口瘘的病例。
.6-.6医院，43例因恶性病变行TME及直肠结肠吻合或直肠肛管吻合手术后出现吻合口瘘的病例。
混合方法组：需要经皮或经肛引流，但血液动力学稳定，吻合口瘘口小于50%。
手术方法：
腹腔镜：10mm戳卡建立视野及气腹，3-4枚5mm戳卡操作，分离腹腔粘连及吸尽腹腔内脓液，大量温盐水冲洗，留置经皮盆腔引流管。
经肛门操作：直肠肛管吻合直接扩开肛门缝合，上段直肠吻合则运用直肠镜进行缝合，均采用Vicryl?2-0连续缝合。
治疗成功的定义：
出院后不需要后续干预
经肛门造影未见渗漏
内镜检查吻合口愈合
结果
吻合口瘘中位监测时间是4.5天
采用混合方案的16例病例中13例是可行的（3例需剖腹探查），14例患者吻合口I级愈合，2例患者需引流管持续引流后II级愈合
所有需要进行剖腹探查的病例均属于延迟组
没有患者死亡
保护性或补救性造瘘16例病例中有14例在6月内回纳，1年随访无复发性瘘。
结论
联合腹腔镜和经肛腔内吻合口修补是安全和可行的，可能减少术后因吻合口瘘而再次剖腹探查所带来的相关并发症。其根本是早期发现及早期干预。建议在ISREC吻合口瘘分级B级患者中增加该联合方案的治疗选择。
该研究表明，腹腔镜联合经肛门吻合口修补的方案对于吻合口瘘的处理是可行及安全的。
对再次腹腔镜探查来说，其具有较好视野以及可避免剖腹切口，对于脓液引流拥有较大优势，其局限性在对于小于5天的吻合口瘘通常是由于机械性原因所导致，若处理及时腹腔镜探查成功几率及吻合口I期愈合可能性极大，而大于5天的晚期吻合口瘘则多由于吻合口血供等因素所致，腹腔污染及粘连通常较重，吻合口愈合慢，且腹腔镜往往难以处理需中转剖腹探查。
联合经肛门吻合口修补目的在于在保护性造瘘的同时，可减少晚期出现直肠阴道瘘或直肠尿道瘘的发生几率，从而减少永久性造瘘几率，但可能造瘘吻合口瘢痕愈合致吻合口狭窄。而且吻合口位置也限制了经肛缝合的成功几率。
所以，在临床实践过程中，对于B级吻合口瘘病例，使用该联合方法进行处理似乎是一种可行的方案，但该研究是单中心、小样本量研究，说服力不足；且该研究仅仅对该方案可行性进行评估，究竟该方案对吻合口瘘患者肿瘤复发方面有没有益处仍需进一步随访研究。
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