孙备教授
孙备冀亮
本文来源?中华消化外科杂志年10月第16卷第10期-页作者单位哈尔滨医院胰胆外科
摘要目前重症急性胰腺炎(SAP)的治疗呈现出微创化、阶段化、多学科化、专业化和多元化特点。由于多种原因，SAP的外科干预普遍相对不足。正确掌握SAP外科干预的时机、指征与方式至关重要，是进一步提高SAP整体治愈率的核心与关键。外科治疗SAP遵循创伤递升式分阶段治疗理念，其适应证除SAP后期并发感染外，还应包括非手术治疗效果不佳、并发腹腔间隔室综合征或多器官衰竭(MOF)的早期SAP。在创伤递升式分阶段治疗SAP过程中，影像学检查引导下的经皮穿刺置管引流可相对较早建立；MOF及囊实混合性病灶是外科清创必要性的独立危险因素；各型开放性清创术的应用价值仍不容忽视。胆源性SAP患者可在同次住院期间接受胆囊切除术，其方式首选LC。在干预手段多元化、微创化的大背景下，外科医师应积极树立自身在多学科团队治疗中的主导地位，勇于担当、敢于出手，避免SAP外科干预的相对不足。
关键词重症急性胰腺炎；微创外科；外科干预
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的15%~20%，病死率可达30%，其自然病程可划分为急性期(发病2周以内)、演进期(发病2~4周)和感染期(发病4周以后)[1-2]。SAP急性期以全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)及器官衰竭为主要表现，构成SAP的第一个死亡高峰，其治疗以加强重症监护、保护重要脏器功能为主；演进期以胰周液体积聚为主要表现，多为无菌性坏死，其治疗以加强营养、增强患者生理储备为主；感染期以胰周坏死、积液继发感染为主要表现，构成SAP的第二个死亡高峰，其治疗以控制感染及其相关并发症为主。
SAP治疗的学科归属已达成共识，现代SAP的治疗呈现以下特点：(1)微创化甚至无创化：与传统的早期开放性清创比较，现代SAP治疗理念多倾向于后期(发病4周后)行创伤递升式分阶段干预，其目的由彻底清创转向充分引流、控制感染。(2)阶段化：SAP病程中各阶段的主要矛盾各不相同，其治疗也难于一概而论[3]。SAP治疗要求综合患者的病情演进及其对既有治疗的反应制订针对性的阶段化治疗方案。(3)多学科化：SAP常累及多个重要器官及组织，故SAP治疗强调以多学科团队(multidisciplinaryteam，MDT)为依托的综合治疗，即由单一学科的单打独斗转向MDT模式下的协作共赢。(4)专业化：目前SAP治疗推荐在高水平医疗机构以MDT形式开展，要求各相关学科(外科、重症监护室、放射介入科、内镜介入科等)拥有两名以上专家[4]。医院专科化进程的推进，胰腺外科、胰腺重症监护室、腹部超声科应运而生，多学科团队组建也随之更为专业化，其职能也由多病种的兼顾转向单一病种的精与专。(5)多元化：当代医学技术高度发达与进步使SAP的治疗手段呈多元化发展态势。从外科角度出发，SAP的治疗主要包括减压引流及清创，其操作可在影像学检查引导下、消化内镜下、腹腔镜下或外科直视下进行，且切口及入路也有多重选择。因此，SAP的治疗不再拘泥于单一模式，而是转向治疗手段多元化背景下的个体化治疗。
目前以MDT为依托的SAP综合治疗已取得长足进步，尤其是随着重症医学的发展，SAP早期SIRS及器官衰竭相关病死率已显著下降。然而，SAP后期并发感染，甚至发展为多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)，是限制目前SAP总体临床疗效进一步提升的主要原因。控制感染、清创引流，是外科医师责无旁贷的责任与使命，然而，SAP的治疗目前普遍存在外科干预相对不足的问题，其原因是多方面的：(1)社会因素：鉴于当前相对紧张的医患关系，外科有创操作伴发的身心创伤及相关风险，使其在SAP治疗方式多元化大背景下难于被广泛认同与接受。(2)自身因素：由于先进治疗理念的缺失，外科医师常不能适时、合理地开展SAP外科干预，加之忙于其他疾病，过分依赖重症监护室的各种设备、仪器，忽视了外科清创引流立竿见影式的独到作用。(3)团队因素：医院整体状况来看，SAP患者常散布于急诊内科、消化内科、普通外科、胰腺外科、重症监护室甚至中西医结合科等多个病区，治疗理念迥异，其疗效也参差不齐，这也是目前MDT诊断与治疗体系不够完善、欠缺联动的具体体现。外科治疗SAP的地位与作用，在历经“肯定-否定-否定之否定”的50年曲折发展道路后已重新得以确立。在当下微创外科时代，为避免重蹈覆辙、从一个极端走向另一个极端，笔者认为SAP外科干预应注意如下几个问题。
1SAP早期以减压为目的的外科干预的可行性
SAP早期，SIRS可引发胰腺及周围器官水肿、肠麻痹、胰周积液，加之不恰当的液体复苏，可引起腹内压力升高，甚至腹腔间隔室综合征(abdominal 《中华消化外科杂志》编辑部
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