口服营养补充的临床应用

口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）是指“除了正常食物以外，经口摄入特殊医学用途（配方）食品以补充日常饮食的不足”。肠内营养制剂或特殊医学用途（配方）食品以前常被称为口服营养补充剂。20世纪70年代，商品化的口服营养补充剂应用于临床，主要包括含多种营养物质的液态、半固体或粉状的肠内营养剂，能提供完整或部分营养素的需求，既可以作为三餐以外的营养补充，也可作为人体唯一的营养来源满足机体需要。ONS具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点，是营养治疗的首选手段。本文汇集了多位专家关于ONS在围手术期、肿瘤、炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）等疾病人群中的应用意见，旨在规范并推动国内ONS的合理应用。

术前营养不良常导致感染性并发症增加和住院时间延长等不良临床结局，给予适当的营养治疗有助于改善患者的结局，加速康复[1,2]。中国肠外肠内营养学会（ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN）指南指出，术前筛查和评估明确为营养不良的患者，需要提供营养治疗[3]。欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）指南建议：对于6个月内体重下降大于10%，血清白蛋白低于30g/L，SGA评分C级或BMI小于18.5的严重营养不良患者，术前应给予7~14天的营养治疗[4]。作为一种简便有效的营养治疗方式，ONS是术前营养治疗的首选途径，适用于大多数患者。SmedleyF等[5]研究显示术前即开始给予ONS的患者较术后才开始ONS的患者体重丢失程度更小，并发症更少。

对于术前营养不良的患者，术后应继续给予ONS；而对于术前营养状况正常，但术后摄食不能满足60%营养需求、且超过3~5天的患者也应考虑ONS；对于术后肠外营养或管饲的患者也可考虑联合应用ONS，当经口营养摄入量达到2/3目标营养量时可考虑停用管饲[3]。研究显示外科患者出院时的营养风险发生率高于入院，给予出院患者ONS可以改善术后体重，降低并发症发生率，提高患者生活质量。因此对于出院时仍存在营养不良的患者ONS应延续至患者回家后[6]。同时，围手术期ONS应根据患者的耐受性采用循序渐进的原则。

近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaf-tersurgery，ERAS）在国内外快速发展，而患者营养状况的差异对加速康复外科的效果和结局有着重要影响，SGA评分C级或B级的患者术后平均住院时间、并发症发生率、术后肠功能恢复时间及恢复进食时间均高于SGA评分A级的患者[7]。术前ONS是ERAS中最主要的营养治疗方式，因此作为ERAS中的重要环节为众多指南所推荐。在胃、胰腺及肝脏等手术的ERAS指南均明确推荐对于存在明显营养不良的患者，给予ONS作为术前营养治疗[8-10]。ERAS建议术前不常规进行肠道准备，目的是减少水电解质丢失。为此，有研究尝试通过改良的方法进行肠道准备，例如术前给予2~3天ONS，可以在能量及水电解质不丢失的情况下做好肠道准备，并维护肠道菌群稳定。陈剑辉等[11]的一项研究显示，术前ONS在术中肠道清洁度、术后并发症方面与灌肠组无显著差异，而在术后血清蛋白、肛门排气时间及恢复半流质饮食时间等方面优于灌肠组。此外，肿瘤患者在术前新辅助化疗中，摄入量低于机体能量需求的60%者也需要ONS以满足营养需求，提高治疗的耐受性。

ONS宜作为ERAS术后一项重要措施常规使用。术后早期进食可以保护肠道黏膜及促进肠道功能恢复，从而减少全身性感染的发生。同时术后早期给予ONS还可以弥补摄入量不足，也是减少术后胰岛素抵抗的重要手段。RenL等[12]研究显示，术后早期ONS可以降低胰岛素抵抗指数HOMA-IR）水平，且术后肠道通气、排便及进食时间优于对照组。ERAS指南推荐直肠/盆腔手术后4小时即可开始口服营养，结肠手术后也应尽早开始给予口服喂养[13,14]。ERAS相关指南共识也指出，全胃切除术后第1天可以开始饮食、饮水，并根据耐受情况谨慎加量[15]。目前国内部分外科医生由于担心发生吻合口瘘而延迟患者术后进食时间，甚至在结肠癌手术中仍放置鼻胃管。实际上GianottiL等[16]研究已证实术后第1天给予ml（kcal）ONS是可行的，患者的依从性及耐受性良好，术后并发症发生率低于肛门排气后再给予ONS的对照组。国内的一项研究也显示，早期ONS组术后吻合口瘘发生率非但没有增加，反而较对照组有所下降[17]。由此可见，对于营养不良得到有效治疗的患者，可以实现上午手术，晚上移除胃管，次日开始进食的加速术后康复流程。

在加速康复外科中,可通过一系列的围手术期处理进一步提高术后早期ONS的可行性，如术前不常规灌肠、尽量不放置鼻胃管或术后早期拔除、围术期限制补液量，采用连续硬膜外麻醉方式及微创手术方式、术后早期活动、术后多模式止痛等[14,15,18,19]。长时间留置鼻胃管或鼻肠管增加误吸风险而伴发肺部感染，增加恶心、呕吐等症状，影响ONS的实施。ERAS鼓励患者术后早期下床活动，这需要能量，而ONS正是补充能量的最佳方式，同时早期下床活动也可以促进肠功能尽快恢复。ERAS计划中多模式止痛技术为ONS的应用奠定了基础。而控制性输液则是指减少围术期静脉输液，鼓励患者从胃肠道补充水分。ONS在补充能量的同时也补充水分，这对患者术后康复非常重要，同时也可达到加快肠功能恢复的目标。对于出院时仍存在营养问题的患者通过ONS的连续应用可以改善患者结局，ERAS专家共识推荐对于营养不良的患者出院后仍应给予数周的ONS支持[20]。

综上所述，ONS是ERAS围手术期推荐的首选营养治疗方法，通过加强对临床一线医生及患者ONS应用理念的推广，有助于让ONS的应用在临床规范，使ERAS肠内营养首选方式从鼻饲逐步转换到ONS。而对于围手术期ONS的使用，用量要根据个体情况，逐渐增加剂量，达到进食后无腹胀、呕吐为适宜。而对于ERAS过程中发生呕吐的患者，建议若8小时内无呕吐发生可以继续以20ml/h的速度给予ONS，无明显不适则逐渐增量。

营养不良在肿瘤患者中普遍存在，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对15,例肿瘤患者的调查显示，67%的住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。约20%的患者最终死于营养不良。营养不良影响抗肿瘤治疗的实施及其疗效。因此,对于肿瘤患者而言，需要实行“双轨制”治疗流程，同时治疗肿瘤及营养不良。一方面针对肿瘤本身的诊断制定治疗方案，另一方面通过营养评估和诊断，发现营养不良的患者，及时给予营养治疗[21]。对于可以经口进食的患者，ONS应作为营养治疗的首选方式。

ONS不仅适用于围手术期及放化疗期间肿瘤患者，也适用于家居肿瘤患者。围手术期营养治疗可参照本文前述相关部分实施。放化疗期ONS不仅适用于营养不良的患者，而且适用于那些无明显营养不良，但预计放化疗后会出现恶心、呕吐、食欲下降等不适导致明显进食障碍的患者，其目的在于增加患者摄入量以减少治疗相关的摄入减少、体重丢失及治疗中断率[22,23]。ESPEN指南推荐ONS是肿瘤放化疗患者的重要营养治疗途径[24]。肿瘤患者ONS实施过程中要充分考虑到患者的耐受性和依从性。止吐措施可缓解放化疗患者恶心、呕吐症状，有助于提高ONS摄入量；将配制好的口服营养补充剂（如安素）放入冰箱中冷却后服用可以减轻患者口腔溃疡疼痛。针对不同地区的人群，适当改变ONS制剂的口味或加入一定调味剂可使效果更好。肿瘤患者姑息治疗中，充分止痛有助于ONS的实施。

IBD是一种常见慢性肠道疾病，研究表明IBD患者常伴有较高的营养不良发生率[25]，因此营养治疗在其综合治疗体系中占有非常重要的地位。除了改善患者的营养状况，IBD的营养治疗还具有特殊价值[26]。第一，营养治疗本身可以诱导和维持克罗恩病的缓解。在儿童克罗恩病中，营养治疗是第一选择，可以促进儿童生长发育，而且不用担心不良反应。第二，营养治疗具有维持治疗效果的作用。IBD是一个终身性疾病，大部分时间是在院外治疗，所以其营养治疗不只局限于院内，更主要的还需要在院外继续实施[26]。此外，IBD活动期及缓解期都需要营养治疗也是其特殊性的一个表现。所以，营养治疗在IBD中的治疗价值远远超过了在其他疾病中的价值。

无论作为营养治疗方案或是一线治疗方案，IBD患者营养治疗都应首先考虑肠内营养[27,28]，而ONS是首选途径之一。研究显示，ONS可以改善克罗恩病患者营养状况并减少营养不足相关的不良结局。患者的依从性对营养治疗有非常重要的影响[29]。IBD患者营养治疗中，提高ONS依从性需要注意：①让患者认识到IBD是终身性疾病，需要终身治疗；②让患者认识到肠内营养治疗不只是解决营养问题，还相当于一个能有效诱导和维持克罗恩病缓解的“药物”；③同时可能需要运用辅助药物缓解患者的不适感。

值得注意的是任何一种肠内营养制剂，患者都可能存在不同程度的不耐受，比如腹胀、腹泻及腹痛等[27]。这种情况下，在积极治疗IBD的同时，还需要用一些辅助药物（消化酶、微生态制剂）来缓解不适，增加患者的耐受性[30]。ONS制剂和口味需要针对不同人群进行个体化选择。IBD患者中肠内营养制剂的使用需要高度个体化，充分考虑IBD是处于活动期还是缓解期、炎症具体部位等因素，只有这样，才能既达到治疗效果，又能减少不良反应。

由于受到住院时间、术前等待时间等因素限制，围手术期营养治疗无法完全在住院期间实施，因此术前及术后患者家居期间的营养治疗十分重要。调查显示，门诊肿瘤患者同样具有较高的营养不良率。由于受到肿瘤负荷、消化道症状及心理等多种因素影响，大多数围术期和非手术肿瘤患者无法进食固体食物或只能进食少量的固体食物，而普通半流质或流质饮食并不能满足其营养需求，此时ONS就成为这些患者获得营养补充的主要方式。StrattonRJ等[31]对84个临床试验共计2,例社区患者的临床资料进行系统评价，结果显示ONS对肿瘤和手术后等不同类型疾病均具有良好的效果。与普通膳食组相比，ONS组体重增加更为明显（95%CI=2.69%~9.2%），ONS组患者的能量摄入量及身体机能亦优于普通膳食组。有学者推荐对于胃癌、食管癌、胰腺癌、十二指肠癌等恶液质发病率高的消化道肿瘤患者，家居期间应持续给予ONS。

ONS治疗同样适用于体质虚弱、活动能力差的高龄家居老年人群，可以改善其体力状况和增加活动量。一项研究显示，家庭ONS可以改善社区老人微型营养评定法（mininutritionalassessment，MNA）的评分，降低住院时间、减少护理次数及护理花费[32]。

现有的口服营养补充剂主要有粉剂和水剂两大类，相比而言，粉剂携带方便、具有价格优势。从配方角度而言，整蛋白制剂可满足大多数肿瘤及其他家居患者的ONS需求。

对于髋部骨折及其他骨科手术后的老人，ONS可以降低其术后并发症[33]。摄入不足的脑卒中患者需长期饮食指导和营养治疗，其中营养不良的脑卒中患者应给予ONS，大多数管饲的脑卒中患者也应同时添加ONS[34]。ONS不仅可以降低卧床患者压疮风险，还有助于压疮患者的伤口愈合[33]。此外，ONS还可以改善营养不足血透患者的营养状况[35]。对于其他存在营养不良或营养风险的内外科患者，当普通膳食无法满足机体营养所需时，均应首先考虑应用ONS作为营养治疗的方式。

ONS虽然简单易行，仍应遵循一定的规范和方法。ONS可以单独进行，也可联合营养建议或饮食建议。ONS可以在饮食基础上提供额外的能量供给，当额外能量供给达到~kcal/d时，有助于机体营养状况的改善。临床操作时，医生应该确定所需剂量，将其转换成营养粉或营养液的具体用量以便患者理解执行，如每次多少克粉剂，冲配成多少毫升，每天共要使用多少克粉剂（相当于几勺配方粉，如安素6勺1杯ml提供约kcal的能量）。ONS补充量充足与否可以从以下几方面判断：体力状况、体重变化（包括体重下降和体重不增）。当体重上升、体力恢复到一定程度才说明达到了需要量。ONS需要坚持治疗一段时间后才能体现出其营养治疗的效果，持续的时间因人而异，一般推荐ONS不应少于1月，关键是总摄入量能否满足日常机体需求。临床常见现象是患者由于ONS知识欠缺，往往自行减量或提前停止补充，导致营养不良复发，所以需要医生和营养师进行专业的营养评估和患者教育，以提高患者ONS的依从性。

ONS在实施过程中，患者也会有不良反应：①口味单一，一些患者无法耐受；②腹胀、腹泻、不适导致进食量减少，以致达不到机体的能量需要。腹泻是ONS常见的胃肠道反应，主要原因是不同患者的耐受性存在差异，还与服用的时间和方法有很大的关系，特别是有些患者可能觉得冲配越浓越好，导致冲配浓度过浓。此外冲配温度不恒定，导致不良反应增多。应该针对这些潜在的原因来减少和避免不良反应的发生。根据个人经验，ONS也应遵循循序渐进的原则逐渐加量，啜饮、分次口服或加入日常饮食中，逐渐递增到目标量。对适应性较差者，在ONS之前可尝试应用米汤或面汤进行调适，以提高对ONS的耐受性。总之，ONS实施前及实施过程中给予患者及家属充分的指导非常重要，指导内容包括用量、制剂冲调和饮用方法等，以减少不良反应的发生[36]。

综上所述，对于需要营养治疗的患者，ONS应该作为首选治疗方式，其适应证广泛，相比管饲，更容易被患者所接受。不同患者对ONS的需求和耐受度均有所差别，需制定个体化治疗方案以保证ONS的安全性和有效性。患者教育工作十分重要，通过教育和有效指导可以提高患者对ONS的依从性。随着临床各科医生对营养不良的日益重视、ERAS理念的不断深入、国家管理逐步规范及疾病专用性制剂的相继涌现，ONS必将在营养治疗领域发挥更大的作用。

参考文献：

1.SchiesserM,MtillerS,KirchhofP,eta1.Assessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredicting







































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