肝脏是结肠癌常见的转移部位，发现肝转移后，要根据肝内转移病灶的数量、大小、部位的不同，而采取相应不同的治疗方法，如手术切除、消融、肝动脉导管化疗、化疗、放疗等。对于身体状态一般无法直接手术治疗的患者，特别是肝内多发病灶，可以首选转化治疗。为此，医院MDT团队为您带来一例右半结肠癌肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，53岁，因“确诊结肠癌肝转移半年，多程化疗后”于年11月入院。
既往史：患者年2月因“便血1月余”入住我院消化科。
家族史：父亲已故，死因不详。母亲1哥2弟1妹体健，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。
个人史：无特殊。
初步检查
查胸部CT：1.结肠肝曲占位，恶性可能，结合肠镜检查；2.肝多发低密度灶，转移待排；3.胃底部占位，考虑间质瘤可能；4.双肺炎症。
超声提示：肝弥漫性回声改变；肝内多发实性占位。
穿刺病理：（肝占位穿刺活检）腺癌，考虑转移性。
胸腹部增强CT（.5.28）：肝脏多发低密度影，考虑转移。
.03请外科会诊，考虑有手术指征，排除手术禁忌，于.03行“结肠癌右半结肠切除术+肠粘连松解术”及“胃间质瘤胃大切术”。术后病理：1.（右半结肠）腺癌，中分化，浸润全层；2.淋巴结0/12；3.神经脉管无侵犯。术后病理分期：（pT3N0M1）IV期。
初步诊断
1.右半结肠腺癌伴肝多发转移（pT3N0M1）IV期（KRAS突变型）
2.胃肠间质瘤(低危险度)
3.慢性阑尾炎
MDT讨论策略
MDT讨论：结肠癌同时性肝肺转移？异时性肝转移？
MDT讨论认为80%的患者不可切除，需转化治疗，其中10-30%转为可切除状态，最后通过手术切除病灶。另外20%可直接切除的患者，则经过手术治疗达到治愈。
MDT讨论结肠癌肝转移的一线治疗选择。
诊疗经过
.4—.10行“FORFIRI”方案化疗，期间复查CT，病情评估SD。.11再次复查CT，肝脏病灶增大。
.11行骨扫描和头部磁共振结果显示患者无骨及脑转移。基因检测结果示：K-RAS基因突变型，NRAS基因野生型，BRAF基因野生型。
下一步治疗策略讨论
患者特征：部位：右半结肠；K-ras：突变型；B-raf:野生型；N-ras：野生型
转移部位：肝脏多发转移。
结肠切除术后肝转移灶转化治疗失败，下一步治疗？
根据《结肠癌的治疗原则》中维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0切除，姑息治疗组一线治疗4-6个月后疾病有效或稳定但仍然没有RO手术机会者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药±贝伐珠单抗）或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应（4-5），西妥昔单抗用于维持治疗的研究较少。
.11—.4行“奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗”方案化疗，期间复查CT，病情评估SD。.4.13复查胸腹部CT肝转移灶与前片相差不大，疗效评价SD。
.5—.12行“卡培他滨+贝伐珠单抗”方案维持治疗，期间复查CT，病情评估SD。
.2.26复查腹部CT
.2月底复查CT肝脏病灶较前增大，增多。
晚期结肠癌患者维持治疗进展，mCRC三线之后治疗选择，根据《CSCO结直肠癌诊疗指南》所示：
患者因经济原因拒绝瑞戈非尼三线治疗，选择局部治疗。.03行肝脏占位高强度聚焦超声（HIFU）治疗及TACE治疗，.5.29复查CT：肝内多发转移，部分病灶体积大，部分病灶新发。右侧肾上腺结节，较前新发。肝门区，腹膜后淋巴结肿大，较前增大。疗效评价：PD。
.6骨扫描
.6ECT全身多发骨转移，行MSI状态检测，PD-1，PD-L1检查：MSI稳定型，PD-1（-），PD-L1（-）。
.6.7开始给予雷替曲塞化疗4疗程，2周期疗效评估稳定。
.9.29复查CT：肝内多发转移，病灶增多。
.9.2腹部CT
CONCUR研究.10.29开始口服瑞戈非尼mg，.11复查CT，疗效评估稳定；
.2复查肝脏病灶增多右侧肾上腺结节较前稍增大，肺部新发病灶，评估PD。
.9.29和.1.20腹部CT
病程回顾
病例小结
大约23%~51%的新发结肠癌患者会出现肝转移，需要对原发灶和转移灶的可切除性进行系统评估，制定个体化综合治疗方案。根据肝转移灶情况，患者大致可分为3类：①不可切除肝转移灶（超过2个肝叶多发转移，病灶＞5个）；②潜在可切除肝转移灶（分布2个肝叶转移，病灶≤4个）；③可切除肝转移灶（局限于1个肝叶转移）。本例属于第2类患者，依据全身状态、病情进展中原发灶和转移灶的生物学特性，选择全身系统化疗后，同期/分期切除原发灶和转移灶。
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