刘军广腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后

刘军广,陈贺凯,汪欣,等.腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的影响因素分析及预测模型构建[J].中华外科杂志,,59(5):-.

腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的影响因素分析及预测模型构建

刘军广 汪欣 汤坚强

{医院普通外科}

陈贺凯

{医院普通外科}

腹腔镜经括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)在保证肿瘤学安全性和肛门功能保留的基础上引入微创理念,成为极低位直肠癌的重要术式。然而,腹腔镜ISR术后有一定的吻合口漏发生率(文献报道为9.1%[1])不仅影响早期并发症发生率及病死率,还影响术后肛门功能恢复、局部复发及远期生存[2,3,4]。吻合口漏发生的影响因素一直是业内讨论的热点,但目前仍无定论。尽管相关研究中不乏一些大宗病例报道,但多数研究对象为低位前切除术患者,入组病例肿瘤与肛缘距离不一,术者常为单中心或多中心不同手术团队,客观上造成研究结果的偏倚。我们对同一手术团队施行的低位直肠癌腹腔镜ISR进行分析,通过Logistic回归探讨ISR术后吻合口漏发生的影响因素,并以此构建预测模型,以期对低位直肠癌患者手术治疗方案的选择及吻合口漏的诊治提供参考。

资料与方法

一、研究对象对年1月至年1月医院普通外科同一手术团队实施的腹腔镜ISR患者资料进行回顾性分析。纳入标准:手术方式为腹腔镜经括约肌间超低位直肠前切除,包括部分内括约肌切除或次全内括约肌切除术。排除标准:(1)既往有结直肠癌手术史;(2)因肠梗阻、出血、穿孔行急诊手术;(3)行联合器官(膀胱、前列腺、阴道、子宫等)切除;(4)因结肠多发病变行结肠次全切除或全结肠切除;(5)完全内括约肌切除术。共有例患者符合纳入和排除标准纳入本研究,男性例,女性例,年龄60(14)岁(范围:20~84岁),体重指数23.5(4.6)kg/m2(范围:14.5~34.4kg/m2)。本研究经医院伦理委员会审批通过(批号:科研)。二、研究方法1.手术适应证:(1)术前病理学检查结果证实为直肠腺癌,除外良性息肉、直肠间质瘤、鳞状细胞癌、黑色素瘤等其他类型肿瘤;(2)经直肠指检确认肿瘤下缘距肛缘3.0~5.0cm。2.手术操作:常规气管插管全身麻醉,患者取截石位。清扫肠系膜下血管根部淋巴结,根据肿瘤分期或肠系膜下动脉分支情况决定是否保留左结肠动脉,先完成保留自主神经的全直肠系膜切除术。分离肛提肌裂孔右侧方耻骨直肠肌与内括约肌间隙,转向后方,离断Hiatal韧带,最后分离左侧方间隙,沿内括约肌的游离平面以见到曲张的静脉丛为界。测量肿瘤下缘距分离缘的距离,如果2cm,标记远切缘位置,直肠指检确认远切缘位于齿状线水平,经盆腔入路完成直肠的离断,双吻合技术完成吻合;如果2cm,经会阴途径沿肿瘤下缘1.0~2.0cm,在齿状线与括约肌间沟之间切开肠壁全层,沿内外括约肌间向上游离至与盆腔相通,将直肠及近端结肠由肛门或辅助切口拖出,在肿瘤上方10cm处离断结肠,手工完成结肠肛管吻合。如直肠远切缘不足1cm,常规行术中冰冻病理学检查明确远切缘情况[5]。本组病例均未行脾曲游离。3.吻合口漏定义与分级:采用国际直肠癌研究组推荐标准;吻合口漏定义为在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损,使腔内外间室连通,以及吻合部位旁出现盆腔脓肿;根据严重程度分为A、B、C三级(表1)[6]。本研究中吻合口漏定义为术后30d内发生,满足以下任何一条即可确诊:(1)盆腔引流管或阴道有粪渣样引流物流出;(2)盆腔CT见吻合口肠壁形态不完整,周围炎性渗出伴游离气体影;(3)直肠指检直接触及吻合口漏口;(4)消化道造影提示造影剂从肠管外溢;(5)手术探查证实存在吻合口漏。临床高度可疑吻合口漏时,首先推荐行盆腔CT检查;如CT无法明确,可行消化道造影检查证实。表1 国际直肠癌研究组提出的吻合口漏分级[6]4.随访方法:术后通过门诊、电话方式进行随访,术后2年内每3个月随访一次,2年后每6个月随访一次至术后5年。随访项目包括:一般情况(体重、食欲、体温等)、盆腔引流情况、直肠指检、排尿功能、血常规、肿瘤标志物、结肠镜、腹盆腔CT及盆腔MRI等。随访截至年12月。三、统计学方法采用SPSS25.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以xˉ±s表示,非正态分布定量资料以M(QR)表示,分类资料以频数和百分比表示;根据数据特点分别采用χ2检验、Fisher确切概率法、独立样本t检验、U检验进行吻合口漏影响因素的单因素分析,将其中有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析,确定吻合口漏发生的独立影响因素。以P0.05为差异有统计学意义。将ISR术后吻合口漏的独立影响因素引入R3.5.1软件,完成列线图预测模型构建。通过受试者工作特征曲线的曲线下面积评估列线图预测模型的预测能力,曲线下面积0.75说明模型预测能力较好。采用Bootstrap法进行内部验证,重复抽样次后,计算平均一致性指数。

结果

一、吻合口漏的发生率与转归例直肠癌患者均顺利施行腹腔镜ISR,无中转其他术式病例。双吻合技术吻合比例90.0%(/),回肠保护性造口比例88.1%(/)。吻合口漏发生率为7.9%(24/),在术后7(3)d(范围:2~15d)诊断,A级漏10例,B级漏9例,C级漏5例。围手术期病死率为1.0%(3/):1例死于吻合口漏相关的重症感染(初次未行保护性造口),患者家属拒绝二次手术;1例死于吻合口漏相关的急性坏死性筋膜炎(初次行回肠保护性造口);1例高龄患者未发生吻合口漏,术后15d死于肺部感染。吻合口漏患者病死率为8.3%(2/24),二次手术率为12.5%(3/24)。吻合口漏愈合时间为74(58)d(范围:14~d);9例患者因漏口愈合时间超过3个月,发生吻合口重度狭窄(吻合口直径1cm),后期未能行小肠回纳术;7例患者吻合口漏愈合伴有轻度狭窄,后期成功还纳造口。二、吻合口漏影响因素分析单因素分析结果显示,吻合口漏与性别、术前血白蛋白水平、新辅助同步放化疗、是否保留左结肠动脉及是否行预防性回肠造口有关(表2)。Logistic多因素回归分析结果显示,男性(OR=6.,95%CI:1.~23.,P=0.)、新辅助同步放化疗(OR=4.,95%CI:1.~12.,P=0.)、未保留左结肠动脉(OR=16.,95%CI:3.~91.,P=0.)及无预防性回肠造口(OR=21.,95%CI:4.~.,P0.01)是术后吻合口漏发生的独立影响因素(表3)。表2 腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏影响因素的单因素分析结果表3 腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏影响因素的多因素分析结果三、列线图预测模型的建立与评价根据多因素回归分析结果构建腹腔镜低位直肠癌ISR术后吻合口漏的列线图预测模型(图1)。男性为50分,新辅助同步放化疗为49分,未保留左结肠动脉为94分,未行预防性回肠造口为分。受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.(95%CI:0.~0.)(图2)。内部验证显示,一致性指数为0.,模型区分度较好。图1 低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的列线图预测模型图2 列线图预测模型预测低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的受试者工作特征曲线

讨论

由于术者手术水平差异、入组研究标准不一及吻合口漏定义的差异,直肠癌术后吻合口漏影响因素的文献报道众说纷纭,包括男性、年龄、体重指数、患者基础状态、术前放化疗、肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离、吻合口高度、手术时间、手术出血量、局部肠管血供、吻合口张力、切割闭合器钉仓数、预防性造口等。本组研究对象为距肛缘3.0~5.0cm低位直肠癌,由同一手术团队行腹腔镜ISR,病例同质性、可比性相对较高,减少了不同术者、不同术式引起的混杂偏倚,结论更为可靠。本研究结果显示,男性、术前新辅助放化疗、术中未保留左结肠动脉和未行预防性造口为腹腔镜低位直肠癌ISR术后吻合口漏的独立影响因素。男性是公认的直肠癌术后吻合口漏发生的独立影响因素[7,8]。男性骨盆普遍狭窄,操作空间狭小,不仅导致直肠离断、吻合难度加大,且整体手术时间延长、术中出血量大、闭合器切割直肠的角度不理想(导致多次切割和较长的闭合线),均增加男性患者术后发生吻合口漏的概率。本研究结果显示,男性与女性吻合口漏发生率为11.1%(21/)比2.7%(3/),性别是吻合口漏发生的独立影响因素。新辅助放化疗目前已成为cT3~4、cTxN1~2期直肠癌治疗的标准方案[5],可降低直肠癌局部复发率,改善术后3年无病生存率[9,10]。但直肠癌新辅助放化疗可造成盆腔组织水肿、质地变脆,盆腔解剖层面模糊,加大手术难度,且术前放疗引起的放射性肠炎常导致吻合口愈合不良,增加了吻合口漏的发生风险[7,11]。国内FOWARC临床研究结果显示,术前行mFOLFOX6方案化疗,未联合放疗组患者吻合口漏发生率低于联合放疗组,术后肛门功能优于联合放疗组[12]。本研究中76例患者接受新辅助治疗,37例为同步放化疗,39例为单纯化疗,吻合口漏患者中同步放化疗的比例更高。因此,在制定新辅助放化疗方案前,应充分评估患者肿瘤临床分期,综合考量患者对术后生活质量的要求,合理选择。对于距肛门3.0~5.0cm的低位直肠癌拟行ISR的患者,我们认为更应综合考虑新辅助放疗对吻合口愈合及肛门功能的影响,对于术前MRI检查提示T2期以上的患者,是否可以选择单纯新辅助化疗,还需要更大样本的多中心研究及长期的肿瘤学随访结果。直肠癌根治术中是否应保留左结肠动脉目前仍有争议[13,14]。我们认为,左结肠动脉的保留与吻合口漏的关系除血供外,还需要考虑张力。欧美学者在直肠或乙状结肠手术时,多不保留左结肠动脉但常规游离脾曲,或者即便保留左结肠动脉也是常规游离脾曲,肿瘤近侧可能发生缺血的乙状结肠肠管切除长度足够;而国内学者多数并不常规游离脾曲,在超低位直肠吻合或ISR时,为减少吻合口张力,近端肠管切除长度远低于游离脾曲者,因此,保留左结肠动脉在非脾曲游离时对于维持吻合口近段肠管的血供显得尤为重要。本研究结果显示,非常规行脾曲游离时,吻合口漏患者保留左结肠动脉的比例明显更低。近年有文献报道术中荧光素血管造影可帮助判断肠管血供,从而指导选择精确的肠管离断位置,降低术后吻合口相关并发症[15]。直肠癌预防性造口与术后吻合口漏发生的相关性目前仍有较大争议。Wong和Eu[16]回顾性分析例接受低位前切除的直肠癌患者,发现未行预防性造口与接受造口的患者术后吻合口漏发生率无差异(4.0%比3.8%),不推荐常规行预防性造口。然而,Matthiessen等[17]对例低位前切除直肠癌患者进行随机对照研究,发现行预防性造口可降低术后B级以上吻合口漏的发生率(10.3%比28.0%)。但是,目前学者普遍认同对于已发生的吻合口漏,预防性造口的存在可以缓解吻合口漏相关感染症状,降低严重吻合口漏相关病死率及二次手术率。目前国内外缺乏ISR是否应行预防性造口的Meta分析,孙轶等[18]对直肠癌低位前切除术中预防性肠造口必要性的Meta分析结果显示,高龄、超低位直肠癌、术中吻合不满意及急诊手术患者应积极行预防性造口。本研究结果显示,吻合口漏患者中非预防性造口的比例更高,与上述Meta分析结果一致。ISR术后需进行一段时间的肛门功能锻炼,如在恢复期存在频繁的排便及重度的低位直肠前切除综合征,会影响后续肿瘤治疗,影响长期预后。因此,ISR患者行预防性造口的必要性除考虑吻合口漏因素外,还应


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