医院ICU-4F邢小康
艰难梭菌能够以芽胞和繁殖体两种形式存在：
在结肠外以芽胞的形式存活，芽胞耐热、酸和抗生素；
芽胞一旦进入结肠，便转化为有完整功能的繁殖体，繁殖体可产生毒素，但同时也容易被抗生素杀灭。
危险因素
长期暴露于广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素患者
具有严重基础疾病患者，老年人，使用免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病(尤其是溃疡性结肠炎)患者
长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂(如H2受体阻滞剂)等患者
胃肠手术后合并使用广谱抗菌药物的患者
最常导致患者易发生艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）的抗生素包括克林霉素、氟喹诺酮类和广谱青霉素类及头孢菌素类。但是，任何抗生素均可使患者易发生艰难梭菌定植，包括治疗CDI的主要抗生素甲硝唑和万古霉素。
临床表现
携带者状态
腹泻伴结肠炎
伪膜性结肠炎
暴发性结肠炎：中毒性巨结肠肠穿孔
蛋白丢失性肠病伴腹水
结肠外受累：阑尾炎、小肠炎、蜂窝织炎、软组织感染、菌血症、反应性关节炎
诊断标准
中至重度腹泻或肠梗阻并满足以下任一条件：
√粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性
√内镜下或组织病理检查结果显示伪膜性肠炎
粪便标本采集
在出现明显腹泻症状(≥3次/24h、持续超过2d)及进行针对性治疗前，采集不成形粪便标本(推荐10-20ml，不少于5ml)送检。CD毒素室温下易降解，应于取材后2h内送检并立即检测;如不能立即检测，则需将标本置于4℃冰箱保存，不超过3d。
影像学检查
伪膜性结肠炎（PMC）患者的腹部CT可表现为结肠壁明显增厚
内镜检查适应症
临床高度怀疑艰难梭菌感染，但实验室检测为阴性
需要在实验室出结果前迅速诊断艰难梭菌感染
抗生素治疗艰难梭菌感染无效
表现为非典型症状：肠梗阻或极轻微腹泻
假膜表现为直径可长达2cm的黄色或黄白色隆起斑块，散布在结直肠黏膜上
严重程度评估
基于专家意见提出的标准包括：
非重症CDI–白细胞计数≤15,/mL且血清肌酐1.5mg/dL
重症CDI–白细胞计数15,/mL或血清肌酐≥1.5mg/dL
暴发性结肠炎(曾被称为重症复杂性CDI)–低血压/休克、肠梗阻或巨结肠
一般治疗原则
尽可能停止正在使用的抗菌药物;仍需使用广谱抗菌药物治疗其他感染的CDI患者:尽可能替换在用的诱发CDI的抗菌药物，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类;尽可能缩短疗程;若调整药物后CDI有所缓解，应给予CDI标准疗程10～14d;若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDI药物需要延长到抗菌药物疗程结束后1周；
口服有效治疗药物，静脉注射万古霉素无效，根据患者感染的严重程度，给予不同的治疗方案；
抗CDI药物治疗不需要检测CD以确定CDI是否治愈；
尽可能避免使用止泻剂；
尽可能避免使用质子泵抑制剂，因可增加CDI的患病风险；
对接受抗菌药物治疗基础感染病而非CDI的患者不需要给予甲硝唑或万古霉素进行CDI的预防治疗，因可能增加CDI的患病风险；
CDI患者住院期间应进行接触隔离;使用水、肥皂进行手卫生而不能使用含乙醇手消毒剂。
CDI治疗相关指南推荐
年美国感染病学会(IDSA)和美国医疗保健流行病学学会(SHEA)指南
年加拿大医学微生物与感染病协会(AMMI)指南
年澳大利亚传染病协会(ASID)指南
年中国专家共识
其他内科治疗药物
非达霉素:一种大环内酯类药物，抗菌谱窄，对肠道正常菌群影响小，疗效与万古霉素相当，但复发率更低，有可能成为CDI患者(包括重症CDI)口服治疗的一线药物。
利福昔明:常在治疗接近终点时给予，可减少多次复发的可能。
替加环素:虽然FDA已批准的适应症不包括用于CDI治疗，也缺乏随机对照研究证据，但有个案报道经过7～24d替加环素治疗，重症CDI患者获得了痊愈。
其他抗生素：替考拉宁、夫西地酸、硝唑尼特、利福平、杆菌肽、cadazolid、LFF和surotomycin，研究结果显示没有哪种药物具有明确优势。
静脉注射免疫球蛋白:含艰难梭菌抗毒素，有文献证实其治疗效果，但需要更多研究支持。
单克隆抗体：使用抗艰难梭菌毒素的单克隆抗体作为辅助措施似乎可降低CDI的复发率，美国FDA于年批准贝洛托单抗(bezlotoxumab)为高复发风险患者(包括年龄65岁的患者、有CDI既往史的患者)进行CDI的二级预防。
阴离子结合树脂：有文献证实其治疗效果，但需要更多研究支持。
粪便菌群移植
适应症:仅适用于复发性CDI，尤其是第三次发作以后。治愈率可高达90%以上，但对于接受结肠次全切除术的患者，效果不确定。
受者要求:操作前2d不接受任何抗菌药物治疗;由于粪便菌群移植的有效性取决于治疗前结肠清洁状况，故建议操作前晚餐进流食、并接受灌肠或导泻剂清理肠道。
粪便供者要求:过去6个月内未使用过抗菌药物、免疫功能正常、无纹身、未吸食毒品、无高危性行为、未被监禁、近期无疫区旅游史、无慢性消化道疾病如炎症性肠病。
供者粪便收集:供者操作前晚上服用导泻药，第二天早上收集粪便，混入ml盐水;尽可能混匀粪便;可以使用咖啡滤纸过滤粪渣制成悬液;悬液保存在低温容器中运送，并在6h内完成移植。
途径和方法:首选经结肠镜进行粪菌移植，也可使用灌肠、鼻胃/空肠管或口服进行。
结肠镜方法：受者到达操作间时服用盐酸洛哌丁胺胶囊(易蒙停)2片，以缓解肠蠕动;将准备好的ml粪菌悬液经结肠镜注入患者右半结肠;嘱受者尽可能避免排便，保留至少2h。
外科治疗
所有重症CDI患者都应该进行腹部CT检查，明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎，以尽早确定外科干预的时机。
若患者CDI导致的临床情况不稳定，如肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等，即应尽早开始外科干预，如结肠切除。新方法包括结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。
结肠切除术的病死率高达25%～75%。
手术应在血清乳酸＞5mmol/L前实施。
结肠次全切除术保留直肠的CDI患者，术后仍需持续进行内科药物治疗。
小结
CD是一种革兰阳性厌氧杆菌，为抗生素相关性伪膜性肠炎的主要病原体
最常导致患者易发生CDAD的抗生素包括克林霉素、氟喹诺酮类和广谱青霉素类及头孢菌素类
CDI的诊断应基于检测到产毒菌株的实验室诊断检测结果或显示结肠假膜的内镜评估结果
治疗应停止或替换正在使用的抗菌药物，根据患者感染的严重程度，给予不同的治疗方案
粪便移植对复发性CDI有效，重症患者需进行手术评估
参考文献：
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3.TrubianoJA,ChengAC,KormanTM,etal.AustralasianSocietyofInfectiousDiseasesupdatedguidelinesforthemanagementofClostridiumdifficileinfectioninadultsandchildreninAustraliaandNewZealand[J].Internalmedicinejournal,,46(4):-.
4.徐英春,张曼.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[J].协和医学杂志,(2).
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