本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期
腹腔镜结直肠癌手术具有出血少，切口小，疼痛轻，住院时间短等优势，在临床上应用日益广泛。研究表明，结直肠癌腹腔镜手术与开放手术的根治效果及长期疗效相当，但目前尚无有效的评估腹腔镜结直肠癌手术的预后指标[1,2]。格拉斯哥预后评分（Glasgowprognosticscore，GPS）是以炎性反应和营养为基础的预后评分系统，可以作为评估恶性肿瘤包括结直肠癌开放手术的预后指标[3,4,5]。但其是否可作为评估腹腔镜结直肠癌手术患者的预后评估指标研究甚少。本研究通过分析接受结直肠癌腹腔镜手术患者的术前GPS与术后并发症及预后的关系，探讨其对腹腔镜结直肠癌手术患者的预后判断价值。
资料与方法一、一般资料
病例入选标准：（1）接受腹腔镜结直肠癌根治术（R0切除）者；（2）术后病理确诊为原发结直肠癌者；（3）临床病理资料与随访资料完整的患者。病例排除标准：（1）伴有不可切除的远处转移患者；（2）术前进行过化疗或放疗者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）术前存在感染或其他炎性疾病者；（5）术前2周内给予肠外营养支持治疗者；（6）出血、穿孔、肠梗阻等急诊手术患者；（7）缺乏术前1周内外周血C反应蛋白（Creactionprotein，CRP）和血清白蛋白检查结果的患者。根据上述标准，年1月至年1医院普通外科行腹腔镜结直肠癌根治术的例原发结直肠癌患者纳入本研究。根据美国癌症联合会第7版结直肠癌TNM分期系统对本组病例的肿瘤进行重新分期。本研究已获得所有患者知情同意，医院伦理委员会审核通过。
二、GPS评分标准
GPS评分指标：包括外周血CRP水平和血清白蛋白水平。患者外周血CRP水平升高（10mg/L）以及低蛋白血症（35g/L）记作2分；2项指标中有1项异常记作1分；2项指标均正常记作0分。按GPS分值的高低分为GPS0分组、GPS1分组和GPS2分组。
三、术后并发症的定义
术后并发症定义为发生在术后30d内，出现包括腹腔和皮下出血、吻合口瘘、切口感染、腹腔脓肿、尿路感染、肠梗阻、肠炎、胰漏、淋巴漏、腹水、术后心血管疾病、肺部疾病和谵妄等症状。根据Clavien-Dindo分级[6]评价各并发症的严重程度。在本研究中，Clavien-DindoⅡ级或以上定义为有术后并发症，Ⅲ级或Ⅳ级定义为严重并发症。
四、术后随访
通过门诊复诊和电话随访等方式对患者或其家属进行随访，随访内容包括肿瘤标记物、胸部X线、彩超、CT和MRI等，必要时行PET-CT检查。随访日期截止至年4月。
五、统计学分析
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料的比较采用χ2检验。采用Logistics回归法对术后并发症进行单因素和多因素分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间差异比较采用Log-rank检验，采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析。P0.05表示差异有统计学意义。
结果一、3组患者一般资料的比较
全组例患者中，男例，女94例，年龄（66.11±12.79）岁，其中结肠癌例，直肠癌89例。全组术前CRP水平升高48例（21.1%），血清白蛋白水平下降例（45.6%）；GPS0分组99例（43.4%），GPS1分组例（46.1%），GPS2分组24例（10.5%）。3组患者在年龄、术前体质指数（bodymassindex，BMI）、癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）以及肿瘤部位、分化程度和TNM分期方面的差异有统计学意义（均P0.05），见表1。
二、GPS与结直肠癌患者术后并发症的关系
全组术后30d内无死亡病例。GPS0、1与2分组患者的术后总并发症发生率分别为6.1%、14.3％与70.8%，差异有统计学意义（χ2=59.，P=0.）；术后严重并发症发生率分别为3.0%、6.7％与58.3%，差异亦有统计学意义（χ2=65.，P=0.）。单因素和多因素分析结果显示，GPS2分是术后总并发症及严重并发症的独立危险因素，见表2。
三、GPS与结直肠癌患者术后生存的关系
全组患者中位随访时间为51(3~86）月，5年生存率为50%，中位总生存时间为58.2(95%CI：54.6~61.7）月。GPS0、1与2分组的中位总生存时间分别为74.6（95%CI：70.4~78.7）月、49.8（95%CI：45.2~54.4）月与27.8（95%CI：21.8～33.8）月，差异有统计学意义（χ2=98.，P=0.）；中位无病生存时间分别为73.9（95%CI：69.2~78.7）月、47.4(95%CI：41.6~53.1）月与19.9（95%CI：14.8~25.0）月，差异有统计学意义（χ2=91.，P=0.），见图1。亚组分析显示，TNMⅡ期患者中，3组中位无病生存率（χ2=25.，P=0.）和中位总生存率（χ2=25.，P=0.）的差异均有统计学意义，见图2。Ⅲ期患者中，3组中位无病生存率（χ2=23.，P=0.）和中位总生存率（χ2=29.，P=0.）的差异均有统计学意义，见图3。
单因素和多因素预后分析显示，GPS、TNM分期及术前CA19-9水平的本组患者无病生存期和总生存期的独立影响因素，同时BMI也是无病生存期的独立影响因素，见表3。
讨论关于GPS与恶性肿瘤包括结直肠癌预后的关系国外已有多项研究，Eren等[7]研究证实，GPS是结直肠癌术后总生存时间的独立预后因素，并且与切口感染率有关。国内相关研究较少，郭鹏等[8]研究发现，GPS是结直肠癌术后无进展生存时间及总生存时间的独立预后因素，并且与围手术期死亡率有关。但以上研究均以开放手术患者为主要研究对象，并且其中一些研究并未系统评价GPS与手术风险及远期生存的关系。本研究首次将GPS用于接受腹腔镜结直肠癌根治手术患者的预后评估，根据Clavien-Dindo并发症分级评价了GPS与术后并发症的关系，并系统评价了GPS与术后无病生存率与总生存率的关系。结果发现GPS是术后总并发症及严重并发症的独立危险因素，GPS越高，患者术后出现并发症尤其是严重并发症的风险越高；GPS也是接受腹腔镜根治手术的结直肠癌患者预后不良的独立危险因素，GPS越高，患者无病生存时间及总生存时间均明显缩短。GPS可以作为腹腔镜结直肠癌根治手术的风险及预后评估的指标。由于GPS仅包括血清CRP及血清白蛋白两个指标，与目前作为预后判断金标准的TNM分期相比，其标本更易获取，术前即可获得，检测方便，成本低廉，可以作为TNM分期的有效补充，反映患者的免疫营养状态，为临床医生的治疗决策提供更精准的信息。
GPS预测结直肠癌患者手术风险及预后的机制尚不清楚。最近的研究表明，系统炎性反应的增强与结直肠癌的进展，术后并发症的严重程度及不良远期预后均相关[9]。肿瘤细胞可以产生多种促炎性细胞因子，诱导合成包括CRP在内的急性期反应蛋白。CRP是系统炎性反应的重要标志物[10]。系统炎性反应的增强可导致最初的遗传变异和肿瘤发生的表观遗传学改变，可以改变组织微环境促进肿瘤细胞的发展和转移，并能抑制肿瘤细胞的免疫应答[11]。在结直肠癌中，系统炎性反应在结肠炎相关结肠癌的发生发展中起重要作用。慢性炎性反应会导致DNA的氧化损伤，引起肿瘤细胞中的p53基因突变，肿瘤边界的炎性微环境变化，影响肿瘤细胞的浸润和转移[12]。Geng等[13]的Meta分析证实CRP基因多态性导致CRP水平升高，增加了结直肠癌发生的风险。Waterland等[14]研究发现，CRP水平可以预测结直肠癌开放及腹腔镜手术后吻合口瘘发生的风险。Casadei等[15]研究发现超敏CRP水平可以预测转移性结直肠癌的无进展生存与总生存。血清白蛋白也与全身炎性反应有关。白蛋白可以帮助稳定细胞生长和复制，缓冲各种生化变化，并保持性激素平衡，以防止肿瘤发生[16]。最近的研究表明，低白蛋白血症反映了肿瘤患者营养不良和免疫抑制的状态，这与肿瘤进展与预后不良有关[17]。本研究单因素分析显示，CRP水平升高与低蛋白血症均与术后并发症发生及长期生存有关，与上述研究结果一致。
目前GPS与结直肠肿瘤临床病理特征的关系仍有争论。Eren等[7]发现GPS与结直肠肿瘤直径有关，与肿瘤部位、TNM分期无关。Ishizuka等[18]却发现GPS与结直肠肿瘤TNM分期有关。本研究发现，GPS与年龄、术前BMI、CEA、CA19-9、肿瘤部位、分化、TNM分期均有关（均P0.05）。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、回顾性研究，样本量相对较少。其次，本研究没有对入组患者的围手术期营养支持治疗作严格的界定。因此，在今后的研究中，大样本的前瞻性研究可能有助于证实本研究的结果。
综上，GPS分值高提示患者术后发生并发症可能性大，预后可能较差。GPS可以作为结直肠癌患者腹腔镜根治手术预后判断的评估指标，具有广泛应用的临床价值。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-29）
（本文编辑：朱雯洁）
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