屋漏偏逢连夜雨,船迟又遇打头风
尿毒症患者又合并消化道癌，何去又何从？
肾功能衰竭
遭遇消化道肿瘤，如何治好？
屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风——出自冯梦龙《醒世恒言》。意思：屋子漏了，可是偏偏又赶上连夜下雨。船本来就迟到了，但是又赶上逆风航行。这就是我们常说的祸不单行。
尿毒症这种疾病，我们都不陌生，它有“不死癌症”之称。尿毒症的病因是由于肾功能丧失，体内代谢产生的氮质等废物不能排出体外，在机体内蓄积和水电平衡失调、水潴留、电解质紊乱。引起肾衰的常见原因是肾脏本身的疾病和损伤，称肾性肾衰。
慢性肾衰是通常由各种慢性肾脏疾病逐渐发展，从而导致慢性肾功能的衰竭，并导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失，出现的一系列症状和代谢紊乱的临床综合征，慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。
因此尿毒症病人须长期透析治疗才可维持生命，在透析期间发现肠癌，对病人本人及家属来说可能造成重大打击。尿毒症的病人消化道肿瘤手术易并发心肺功能衰竭、感染、吻合口瘘等严重并发症，围手术期处理比较复杂，尿毒症一直被视为消化道肿瘤手术禁忌证。
癌症，很长一段时间，被称为“不治之症”。当“不死癌症”尿毒症患者，遭遇“不治之症”，是不是就束手无策呢？其实不然，医院消化系肿瘤外科，近几年来诊治了几例尿毒症合并消化道肿瘤的患者，联合肾内科、麻醉科、ICU多学科合作，实施了肿瘤的根治手术，均获得较好的效果，无明显手术并发症的发生，术后患者不能进行化疗、放疗，定期复查，近期疗效比较好。
尿毒症患者发现结肠癌
翥（zhu）先生，患有慢性肾衰竭5年余，一直规律透析治疗，情况总体很稳定。-10月下旬患者出现腹胀，大便困难，医院在医生的儿子带领他父亲做了肠镜，提示横结肠中段巨大肿瘤，占据肠腔一半以上，并伴有多发结肠息肉，行结肠息肉EMR术后，对于横结肠肿瘤，再也没有哪个科室的医生敢进一步处理了，由于肾功能衰竭，需要经过肾脏代谢的化疗药物也无法使用，而做肿瘤这么大手术能否吃得消，也是一个大问题。肾功能衰竭的患者术后并发症多，可能会导致水电解质严重失衡，甚至死亡。
翥先生家属在网络上找到了医院消化系肿瘤外科，带着最后一丝希望，将翥现在带至我科。我们很快联系了我们肾内科，开始术前无肝素透析，改善凝血功能，预防术中及术后出血，并予营养支持，纠正低蛋白血症及水、电解质失衡，完善术前检查，评估各项指标达标后，于-11-23行结肠癌根治术，手术医生和麻醉科医生，配合默契，手术时间控制在了55分钟。术后将翥先生转入ICU监护治疗，术后第二天开始血透维持，术后严密监测肾功能，术后第8天出院。翥先生未出现明显出血、感染、吻合口瘘等并发症，皮内缝合的切口愈合良好，予顺利出院。
尿毒症患者又生直肠癌
曟（chen）先生，男性，慢性肾功能不全20多年，肾衰竭腹膜透析8年，病史就是大便带血，查肠镜提示直肠距肛门4cm左右占位，病理提示直肠癌，因肾功能衰竭，医院，均表示无法进行手术治疗，化疗、放疗等治疗都无法进行，就在曟先生觉得走投无路之时，经友人介绍来到医院消化系肿瘤外科。
由于曟先生长期肾功能衰竭，已是典型的慢性肾病面容，面色灰黑明显，加之长期腹膜透析，行动不自如，曟先生看上去十分憔悴。消化系肿瘤外科刘福坤教授及姚学权主任接诊患者后，安排了细致全面的检查及评估，联系肾病科，将曟先生的腹膜透析改为无肝素透析，改善肾功能，加强营养支持，纠正水、电解质等失衡状态，经详尽和细致的术前准备，于-11-23在全麻下行直肠癌根治术，由于曟先生直肠肿瘤距离肛门很近，无法保留肛门，于是做了经腹会阴联合直肠切除+乙状结肠造口术（mile’s术），并予拔除腹膜透析管。术后患者第一天即开始无肝素血液透析，并予严密监护生命体征，注意出入量，维持电解质平衡，1周后，曟先生无特殊不适，肾功能在可控范围内，病情无特殊，予出院后至血透中心进步一定期治疗。
尿毒症患者的围手术期处理
尿毒症患者的基础疾病较多，贫血、尿毒症毒素合并高血压等均可能导致患者术中出血量增大，且患者术前进行血液透析中使用的肝素抗凝也还会增大其术中出血量。为了降低术中出血量，并确保患者体内酸碱平衡、水电解质平衡能够达到或接近正常人群的水平，患者在观察组术前进行无肝素血液透析，增加了血液透析的次数，降低了单次超滤量，并对心电、电解质、静脉压进行严密监护，预防急性肺水肿、心力衰竭、高钾血症的发生，且术中应与血液透析室紧密联系，做好随时进行急诊血液透析的准备，密切监测患者血清白蛋白水平，确保其超过30g/L，预防组织水肿和吻合口瘘的发生。
1.术前透析
术前充分透析是患者手术成功的重要保证。术前透析次数为每周3次,术前2d每天透析1次,严格控制体重在干体重水平。
无肝素透析是术前准备的重要内容之一,使用无肝素透析的原因:一是由于肝素的表观容积分布小,大部分滞留在血浆中,也可沉积于毛细血管内皮细胞膜内,它可以重新释放至血液循环中,导致肝素反跳机制而出血;二是肝素被肝脏内肝素酶代谢失活,无活性的代谢产物随尿排出,当血中肝素浓度高时,部分也可直接从肾脏代谢排出,在肝、肾功能不良患者的体外循环中,肝素的抗凝作用延长。
透析监测
观察患者神志情况,作好解释工作,观察血压、心率、心律的变化,并作好记录。准确调整超滤率、血流量、透析时间。
1)严格遵守血液透析操作规程。密切观察透析器颜色,观察动静脉压力,防止出现管路堵塞情况。
2)遵医嘱设定超滤率,完全纠正患者的高容量状态,过多的水负荷不仅会影响组织功能,影响缝合及创口的愈合,还会增加术中补液和输血的风险。但也应避免超滤过多,引起脱水,因为在麻醉诱导及其后的外科手术期间,脱水可导致低血压。
3)透析时间不宜过久,防止血液凝固。
纠正电解质紊乱
透析患者接受手术,影响最大的电解质是血钾,理想的血钾浓度应在4.0mmol/L,低血钾可在麻醉时引起心率失常。维持钠浓度正常。纠正pH值,维持酸碱平衡,5%碳酸氢钠ml输入,也不能输入碱性液体过多,术前掌握的原则是宁偏酸不偏碱。
加强营养,改善全身情况
纠正贫血,补充新鲜血液,同时提供较多的凝血因子,以改善凝血功能。
透析中的心理护理
尽量消除患者恐惧绝望的心理。另外血管通路是血液透析患者的生命线,所以嘱患者及家属小心保护血管通路,避免术后捆绑压迫。
2.术后透析
1)透析患者术后的血液透析关键也是采用无肝素透析,实施方法同上。另外可以根据病情适当增加透析次数,本患者除手术当天没有透析,术后第一天开始,立即改为每周3次常规透析。直至患者无活动性出血改为低分子肝素血液透析。
2)严密监测生化情况,并警惕高钾血症,术中及术后导致高血钾的原因有细胞内钾释放,麻醉药及去极化肌松弛药的应用,组织损伤,内出血吸收,机体内高分解代谢,输血及输入含钾林格液等。
3)观察血压、心率、心律的变化,并作好记录。准确调整血流量、超滤率、抗凝剂和透析时间。密切监测血压,每30min测量1次。
4)注意药物的应用。抗生素需在透析结束后使用,考虑到患者的特殊性,所以选用了对肾脏毒副作用小、兼顾对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素,且联合用药;因为止痛药在肾衰患者中,半衰期均延长,故应减少药量或延长用药时间。
5)加强营养,因为术前术后禁饮食,所以术后应立即给予胃肠外补充营养,由于营养液体的输入,代谢增加,所以更需要频繁透析。
6)透析中注意各种管道的护理,防止脱落。注意翻身,防止压疮发生。加强心理安慰,消除患者悲观烦闷情绪。
尿毒症患者，外科手术治疗的关键是预防和处理外科并发症,合理使用抗生素,积极控制因尿毒症引起的机体代谢紊乱,增加血液透析次数。术前透析的主要注意事项是将腹膜透析或肝素透析的患者更改为无肝素透析,严密监测生命体征,纠正酸碱平衡,加强营养,改善全身情况；术后透析的主要注意事项是早期给予无肝素透析,警惕高钾血症,严密监测生化、生命体征变化,注意药物的应用,加强营养,加强心理护理。通过血液透析工作的紧密配合,可使患者安全渡过围手术期,手术效果良好，使得尿毒症患者不在成为手术的禁忌。
努力，给罹患“不死癌症”的肾衰竭患者，遭遇“不治之症”的时候一条生路。
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撰稿：田君、姜超、孙正、陈彻
审稿：姚学权
姚学权博士