编者按
本期解读的是天性下尿路梗阻（CLUTO）指南，由国家儿童医学中心上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科钟量博士为大家一一介绍天性下尿路梗阻（CLUTO）指南的介绍、分类、流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗等内容。No.1
介绍
先天性下尿路梗阻(CLUTO)是指胎儿期经宫内超声检查时表现为上下尿路均有扩张的一类疾病。
胎儿宫内时期，该类疾病的诊断通常只能依赖于超声检查。有很多的疾病可以导致先天性下尿路梗阻，包括后尿道瓣膜PUV(56-63%)、尿道闭锁/发育不良(9%)、尿道狭窄(3-7%)、前尿道瓣膜(小于1%)、prunebelly综合征(25%)和扩张反流(13%)。泄殖腔畸形约占总病例5-15%，输尿管囊肿约占1-2%，巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（MMIHS)约占1-3%，巨膀胱-巨输尿管综合征约占1%。No.2
巨膀胱
在孕早期，巨膀胱的定义为膀胱纵向直径≥7mm。而在孕中晚期，巨膀胱的定义则为膀胱明显扩大，且持续至少40min的超声观察下均没有排空。三分之二的病例继发于CLUTO，其余与遗传综合征、发育或染色体异常(包括肛肠畸形)有关。最近的系统研究显示，至少45%的病例有羊水过少，15%病例有染色体异常，其中大多数是13、18和21三体综合症。最终诊断为后尿道瓣膜PUV的比例为57%，尿道闭锁/狭窄为7%，梅干腹综合征为4%、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（MMIHS)为1%、泄殖腔异常为0.7%，以及未明确的病理分类占36.5%。所有的病例中终止妊娠率比例为50%。胎儿的预后取决于病理结果、诊断时的年龄、是否存在羊水过少和膀胱容量。Fontanella等人开发了用来评估下尿路梗阻的分级系统。他们描述将病情依轻重分为三组：重度(膀胱容量≥5.4cm3和/或孕20周前羊水过少)、中度(膀胱容量＜5.4cm3和/或孕20周时正常羊水量)和轻度(孕26周时正常羊水量）。这一系统可用于预测围产期死亡率和产后估计肾小球滤过率情况。最近另一项关于巨膀胱患者预后的系统性研究显示，总体宫内自发消退率为32%，早期(孕18周之前)巨膀胱患者的自发消退率更好(40%早期vs.12%较晚期)。No.3
后尿道瓣膜
1.流行病学，病因学和病理生理学
后尿道瓣膜是少数能在新生儿期危及生命的先天性泌尿系统畸形。最近的一项系统综述显示，进展至慢性肾病(CKD)的风险可达32%，终末期肾病（ESKD）可达20%。多达17%的儿科ESKD可归因于后尿道瓣膜。据估计，后尿道瓣膜患儿发病率约七至八千分之一。
2.分类
迄今为止，HughHamptonYoung法仍是最常用的后尿道瓣膜分类方法，包括I、II、III型。其中，I型和III型可导致梗阻，而II型更像是一个粘膜褶皱而不是瓣膜，不会引起梗阻。I型和III型的标准如下：
I型最为常见，占90-95%。瓣膜一般为两条，由精阜起，分别向外行与尿道的后壁及侧壁相连，中间呈裂缝状。有的瓣膜在精阜远端先相互融合，然后分为两条，止于尿道侧壁。有的只有一条瓣膜，这种情况一般不会引起梗阻。
HughHamptonYoung对I型和III型的描述如下：“I型最常见的一种是在尿道的底部有一个嵴，与精阜相连，它走向前走行，在球膜交界处分为两个叉状突起。像薄膜一样延续，并向上和向前延伸，可能连接到尿道一周。一般认为瓣膜前端完全融合，于后尿道壁仅留开口通道。然而，可能并非在所有情况下前面的瓣膜都是完全融合的，在这一点上，褶皱存在轻微的分离。
III型，占后尿道瓣膜的5%。瓣膜在精阜远端的膜部尿道水平，呈隔膜状。中央呈只有针孔大小的小孔。排尿时，长的弹性粘膜褶皱可脱垂入尿道形成典型的风向袋状瓣膜。”
3.诊断评估
尿道水平以上的梗阻对整个尿道有不同程度的影响。
前列腺尿道扩张延长，射精管可能因尿液反流而扩张。膀胱颈宽大、僵硬。膀胱扩大伴有多发憩室。几乎所有的瓣膜病人都有上尿路扩张。这可能是由于瓣膜本身和膀胱内的高压，或由于膀胱扩大导致的输尿管膀胱连接处的阻塞。如果有继发性反流，在大多数情况下，受到影响的肾脏则功能会较差。产前超声检查时，双侧上尿路积水和增大的膀胱是尿道瓣膜的可疑征象。膀胱壁增厚比后尿道扩张更有预测意义。在肾脏回声增强、尿路扩张和羊水过少的情况下，强烈推荐应考虑PUV的诊断。
排泄性膀胱尿道造影可证实PUV的诊断。当有膀胱以下尿路梗阻的问题时，这项检查是必要的，因为在排尿过程中尿道的解剖轮廓清晰。至少50%的PUV患者出现继发性反流。返流与PUV患者的肾发育不良程度相关。单侧肾脏返流可起“减压阀”的作用，保护另一个肾脏，从而改善预后。其他的减压机制包括膀胱憩室和尿外渗，伴有或不伴有尿性腹水。然而，从长期来看，这些减压机制并没有起到真正的保护作用。
对于后尿道瓣膜的病人，同位素评估分肾功能非常重要。产后即应该密切监测肌酐、血尿素氮和电解质。初步处理应包括一个儿科肾病专家在内的多学科的团队。临床医生必须注意到PUV与隐睾和/或腹股沟疝之间的显著相关性。隐睾风险发生在12-17%的PUV患儿，PUV患儿发生睾丸未降的风险增加了10倍。
4.管理/治疗
4.1产前治疗
大约40-60%的PUV是在出生之前发现的。宫内梗阻会导致排尿量减少，从而导致羊水过少。羊水是肺正常发育所必需的，如果没有羊水，可能会导致肺发育不全，危及生命。如果明确了PUV的诊断，应争取在胎儿期即开始治疗。
由于肾脏发育不良是不可逆的，因此鉴别出肾功能良好的胎儿是很重要的。在不同的时间内取三个胎儿尿液样本，钠水平＜mmol/L，氯值＜90mmol/L和渗透压＜mOsm/L的患儿可能有更好的预后。妊娠23周前的尿液样本（?2-微球蛋白、钠、氯化物和钙）可能有助于区分哪些患者可能受益于宫内治疗，哪些患者治疗效果不佳。羊水状况、肾脏形态及胎儿尿液生化指标有助于指导治疗。
膀胱羊膜分流管置入的并发症发生率为21-59%，分流管脱位的发生率高达44%，死亡率在33%-43%之间，肾功能不全的发生率在50%以上。虽然分流术在逆转羊水过少方面是有效的，但对PUV患者的预后和远期结果没有影响。胎儿膀胱镜下激光消融尿道瓣膜的并发症发生率很高，且没有证据表明这种治疗方式是否真的有效。
4.2产后治疗
引流膀胱。如果一名男孩出生时疑似患有PUV，则需立即引流膀胱。如果可能，可行VCUG检查。新生儿可以用一根不带气囊的小导管进行导尿，最好是胃管。VCUG检查可以明确PUV的诊断，以及可判断导管是否位于膀胱内而非后尿道。另一种治疗方式是做耻骨上膀胱造瘘进行VCUG。保留造瘘管一直到新生儿可以进行内镜下切开或切除瓣膜。
瓣膜消融。当新生儿病情稳定，肌酐水平下降后可以考虑行尿道瓣膜切除。如果尿道太细而不能通过膀胱镜的情况下，可以暂时性的耻骨上膀胱造瘘直到可行膀胱镜下瓣膜切除。现在的小儿膀胱镜和电切镜已经可以在4-5、7-8或12点钟位置切开或切除瓣膜。重要的是避免广泛的电凝，因为这种手术最常见的并发症是狭窄形成。有两项研究表明，冷刀治疗的尿道狭窄率低于产生热能的治疗方式。在初始治疗后三个月内，应根据情况复查B超、肾功能、VCUG，必要时复查膀胱镜。
膀胱造口术。如果孩子太小不能进行内窥镜手术，可行暂时性的膀胱造口，造瘘管可保留6至12周。超过90%以上的患儿中，膀胱造瘘术可以改善上尿路积水情况。尽管有人担心膀胱造口术可能会降低膀胱顺应性或容量，但到目前为止还没有证据支持这种观点。
高位尿流改道。如果膀胱引流不足以引流上尿路，则应考虑高位尿流改道。如果膀胱造瘘以后仍反复发生上尿路感染、肾功能无改善和/或上尿路扩张增加，仍可考虑做高位的尿路改道。高位尿路改道包括输尿管皮肤造瘘、肾造瘘等。尿路改道可以延缓肾功能的恶化。重建手术应该推迟到肾功能恢复之后。
在PUV患者中，返流非常常见(高达72%)，双侧返流的发生率高达32%。在出生后的最初几个月，应该给予抗生素预防，特别是对于高等级返流的患者。合并包茎的患者，可以考虑包皮环切术，以降低尿路感染的风险。然而，还没有随机研究支持这一点。一项针对18例患者的研究表明，早期给予奥昔布宁可改善膀胱功能。高等级返流会影响肾功能，这被认为是不良预后因素。如果返流没有引起特别的问题，功能不良的肾脏也应该尽量保留。此外，从长远来看，输尿管可以用作膀胱扩大的材料。夜间使用导尿管引流膀胱可能有利于肾积水和肾功能的改善。日间尿量高的患者可依靠清洁间歇导尿（CIC）中受益。对于那些不想或不能通过尿道进行CIC的患者，做Mitrofanoff可控性尿流改道是一个很好的选择。
5.随访
文献中描述了很多的预后因素，包括血清肌酐值、B超下测量的肾皮质厚度、皮髓质分界、实质回声等。
对于PUV患者应该强制性的终生随访，因为膀胱功能障碍(“瓣膜膀胱”)并不少见，尿失禁是主要的问题。文献表明，尿动力学研究在处理瓣膜膀胱患者，特别是怀疑膀胱功能障碍的患者中发挥重要作用。膀胱功能障碍常常表现为膀胱感觉和顺应性差、逼尿肌不稳定和尿频(尤其是在夜间)。对于膀胱不稳定的患者，抗胆碱能治疗可以改善膀胱功能。膀胱收缩力差的患者，α受体阻滞剂可以减少残余尿量。正如一项研究所描述，用特拉唑嗪治疗42例病人，残余尿从16毫升减少到2毫升。在另一项研究中，坦索罗新被证明是有效的。关于膀胱颈切开，在适应证和疗效方面尚未达成共识。高肌酐(＞1mg/dl)和严重的膀胱功能障碍是肾替代治疗的危险因素。肾移植是安全有效的，移植肾的功能恶化主要与下尿路功能障碍有关。
针对PUV患者性功能和生育力的研究比较少，有限的研究中结论显示两者是受影响的，特别是进行透析的病人。大部分PUV患者的勃起功能和生育力尚正常。
钟量中共党员，医学博士，毕业于上海交通大学医学院，现为泌尿外科结石专业组主诊医师。
曾获江西省优秀共青团员，上海市优秀毕业生，上海儿童医学中心最佳住院总医师等荣誉称号。主持上海儿童医学中心院基金、上海交通大学校基金、国家自然科学基金青年基金各一项。曾于美国辛辛那提儿童医学中心泌尿外科访问学习。专注于婴幼儿、儿童泌尿系统结石的微创治疗，擅长于超细经皮肾镜/输尿管硬镜/软镜下碎石、肾囊肿内引流、内镜下球囊扩张等手术。
编辑：张越然
审核：郭涛
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