来源：药物不良反应杂志
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作者：医院消化内科/肿瘤生物学国家重点实验室徐莉张玉洁冯娟董涛王飙落梁洁吴开春
病例资料：
患者女，48岁，因间断脓血便3个月，于年5月9日入院。患者3个月前无明显诱因出现腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹泻、发热。2月3医院，腹部超声检査显示“胰腺形态略饱满”，考虑为“急性胰腺炎”，给予氟尿嘧啶（5-FU）1.0g、泮托拉唑mg、复方氨基酸注射液（18AA）ml静脉滴注，1次/d。
治疗第11天患者出现黏液血便，便中脓血较多，20余次/d，伴有里急后重，体温最高达39.0℃，出现严重脱发、手足皮肤剥脱样改变。医院血常规检査示三系细胞减少、重度贫血。
于2月15医院。该院实验室检查示红细胞沉降率（血沉）和血淀粉酶正常，C反应蛋白（CRP）33mg/L；结肠镜检査示横结肠局部狭窄，血管纹理不清，距肛门20～40cm处肠黏膜充血糜烂，考虑为“溃疡性结肠炎”；病变处肠黏膜活体组织病理检查示黏膜慢性炎、间质中有大量淋巴细胞浸润；骨髓穿刺活检示骨髓象正常；CT检查示腹股沟区渗出并淋巴结肿大，腹腔小肠肠管扩张积气，并见气液平，考虑肠梗阻。
停用上述3种药物，给予氢化可的松mg、1次/d静脉滴注诱导缓解治疗1周，患者脓血便略减少，调整为口服泼尼松40mg、l次/d并逐渐减量，血便较前减少，但腹痛加重，脱发、手足皮肤剥脱样改变未见明显改善，为进一步治疗转入我院。自发病以来，患者精神、体力差，食欲差、食量减少，小便正常。
入院体格检査：体温37.2℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），头发稀疏，手足皮肤自手掌向指端剥脱，呈指套样改变（图1）。全腹压痛，余未见异常。
图1患者入院时左手照片，示皮肤自手掌向指端剥脱，呈指套样改变
实验室检查：外周血白细胞计数（WBC）4×/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白（Hb）86g/L；白蛋白29g/L；血沉10mm/lh；CRP10mg/L；大便培养阴性；肠道菌群分析示细菌总数明显减少；病毒系列检查结果阴性；自身抗体系列检查结果示抗核抗体阳性；艰难梭菌毒素阴性；结核感染T细胞检测阴性。结肠镜检查示距肛门口20～40cm处乙状结肠可见弥漫性炎症、多发糜烂溃疡，黏膜广泛充血、水肿，触之易出血，血管纹理模糊紊乱，脓性分泌物附着肠壁（图2）。病变处结肠黏膜活体组织病理检查示乙状结肠黏膜重度慢性炎急性活动，未见明显隐窝结构改变。
图2患者入院时结肠镜检查示结肠弥漫性炎症、多发糜烂溃疡
根据患者病史、临床表现及结肠黏膜组织病理学改变，高度怀疑为药物诱导性肠炎和手足综合征。激素逐渐减量至停用，静脉滴注丙胺酸谷氨酞胺（2.0ml·kg-1·d-1）修复肠道黏膜、调节肠道菌群，静脉滴注甲硝唑（0.5g/d）抗感染，并口服肠内营养粉。5d后患者腹痛、黏液血便停止，手足皮肤损害逐渐恢复，毛发脱失改善。继续诊疗观察5d，病情稳定，遂出院。出院后继续口服肠内营养粉、丙氨酞谷氨酞胺和肠道益生菌。4个月后随访，患者大便潜血阴性，无腹痛，肠镜检查示结肠薪膜轻度充血、水肿，较前明显改善（图3），手足皮肤及毛发恢复正常。
图3患者出院后4个月肠镜检查示结肠黏膜已修复
讨论
本例患者因腹痛接受5-FU、泮托拉唑和复方氨基酸注射液（18AA）治疗lld后出现黏液血便伴里急后重、发热、三系细胞减少及严重脱发、手足皮肤剥脱样改变，停用3种药物者给予激素治疗近3个月，症状迁延不愈。考虑为药物诱导性肠炎和手足综合征，给予丙胺酞谷氨酞胺、甲硝唑及肠道营养等治疗，激素逐渐减量至停用，患者症状很快缓解并逐渐恢复。5-FU致腹泻和手足综合征已有报道。故考虑本例出现结肠炎和手足综合征为5-FU所致。
5-FU是治疗消化系肿瘤及其他实体肿瘤的常用化疗药物。有研究发现5-FU可抑制胰腺分泌细胞的酶蛋白合成，使胰液量分泌减少，防止胰腺自我消化，从而缩短胰腺炎病程圈，因此也常用于急性胰腺炎的治疗。年Tucllman等首次报道1例乳腺癌患者在接受常规剂量5-FU化疗后发生了严重的腹泻、骨髓抑制并出现昏迷，停药数月后方缓解。5-FU导致的结肠炎主要表现为腹痛、腹泻、发热，肠镜检查示全结肠炎症表现，治疗一般包括停用5-FU、改善饮食、肠内营养、静脉补液、抗感染治疗等。
本例患者肠镜检查示全结肠黏膜广泛充血、糜烂，难以与溃疡性结肠炎鉴别，但是5-FU诱导的结肠炎多为急性病变，较少出现隐窝结构的组织学改变，因此结肠隐窝结构改变可资鉴别诊断。
文献来源：药物不良反应杂志，，17（2）：-
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