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预测克罗恩病患者肛周瘘管的复发
文献来源:InflammBowelDis.May12;26(6):-.
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：既往的研究显示，约20％–30％的克罗恩病（CD）患者存在肛周病变，极大影响了患者生活质量。
对于CD肛周病变，最新的治疗理念是药物+外科手术的综合疗法，已成为推荐的治疗金标准。
解决瘘管渗液和改善生活质量，是肛周型CD（PCD）的主要治疗目标。为了避免脓肿并发症的出现，需要在药物治疗之前先进行外科的脓肿引流。
目前的临床建议，对于CD复杂性肛瘘的患者中采用非切割性挂线，以防止形成复发性脓肿，并保持肛门括约肌的功能。
药物治疗必须联合手术治疗，其中抗-TNF单克隆抗体是治疗CD肛瘘一线推荐药物。
在过去的20年中，抗-TNF药物极大地改善了肛周CD患者的治疗。目前有两种抗-TNF药物可以治疗肛周瘘管性CD：英夫利西单抗和阿达木单抗。
基于过去的研究，英夫利西单抗治疗肛周CD的证据优于阿达木单抗。在ECCO指南中，英夫利西单抗证据等级为1级，而阿达木单抗为2级。
有2项随机对照试验，证实了英夫利西单对于肛周CD诱导和维持治疗的效果。迄今为止，尚缺乏阿达木单抗专门治疗肛周CD的对照研究证据。
但是，在阿达木单抗大型随机对照试验（RCT）和开放试验的亚组分析中，数据也支持诱导和维持治疗肛周CD的效果。
既往的研究显示，尽管已经使用了抗-TNF药物+手术引流的“最佳治疗”，但治疗第一年内仍有20％–30％的患者发生了CD瘘管复发。
先前的多项回顾性研究已经确定了一些CD瘘管复发的预测因子，例如：年龄、病变部位和腹部手术史。
存在的问题：
尽管已经有一些初步数据，但仍需要更多的研究来了解肛周瘘管型CD的演变，鉴定出瘘管复发风险最高的CD患者。
特别是分析不同抗-TNF药物对肛周CD的治疗差异，寻找CD患者中瘘管复发的预测因素，有助于更好的治疗和管理肛周瘘管性CD患者。
这项研究有什么新发现：
这是一项回顾性队列研究，在手术后3个月内达到瘘管缓解的肛周瘘管性CD患者，被连续纳入此项研究之中。
CD肛周瘘管缓解的定义为：临床检查中不存在任何渗液性瘘管。
主要评估结局是瘘管复发，定义为：瘘管缓解后再次出现肛周渗液性瘘管，或经临床和/或盆腔MRI证实出现新的脓肿。
研究共纳入了例CD肛瘘患者，女性占57%，中位年龄35岁，研究期间共发生了次脓肿病变事件。
在例患者中，76.4％（例）在外科引流后接受了抗-TNF药物治疗，随后肛周瘘管得以缓解。
对上述例患者中位随访43个月，其中22％（34名）患者经历了肛周瘘管复发，复发中位时间1.8年。
在肛周瘘管缓解后，接受抗-TNF药物治疗的CD患者保持无瘘管复发的比例，1年为96.7％，3年时为78.4％，在5年时为74.4％。
英夫利西单抗或阿达木单抗治疗的患者，随访期的瘘管复发率无差异（P=0.66）。
多因素分析结果显示，以下因素与瘘管复发存在独立相关性，包括：
终止抗-TNF治疗（OR=3.49,P=0.04）结肠型CD（OR=6.25,P=0.01）狭窄型CD（OR=4.39,P=0.01）因此，在实现CD肛周瘘管缓解的患者中，使用英夫利西单抗和阿达木单抗治疗的复发率低且无差异。
停用抗-TNF治疗会增加复发风险。
启示和影响：
这项大型回顾性研究显示，对于成功达到肛周瘘管缓解的CD患者，英夫利西单抗和阿达木单抗在预防瘘管复发方面没有区别。
在随访期间停止抗-TNF治疗的CD患者，肛周瘘管复发的风险会增加了3.5倍。
CD肛周瘘管需要外科手术+药物的联合治疗方法，才能解决肛周局部脓肿和肛门直肠黏膜炎症。
在之前3期研究中，英夫利西单抗和阿达木单抗都有数据支持(ACCENTII和CHARM研究)，证实在诱导瘘管闭合方面比安慰剂更有效。
荟萃分析和真实世界研究，同样也证实了抗-TNF药物CD肛瘘中的疗效。但是目前还没有英夫利西单抗和阿达木单抗之间瘘管闭合或复发的直接比较。
之前一项前瞻性研究，纳入41名接受抗-TNF药物治疗的肛周瘘管性CD患者，发现英夫利西单抗的瘘管缓解率高于阿达木单抗（66％vs33％）。但这些患者是在英夫利西单抗治疗失败后才使用阿达木单抗，因此无法直接比较两种药物。
在这项研究中，接受阿达木单抗与接受英夫利西单抗治疗的CD患者，在疾病严重程度方面无差异，在瘘管复发方面也无差异。
最近的回顾性研究数据显示，肛周CD患者接受瘘管手术的5年内，有40％的患者发生了复发。大多数脓肿是在手术引流后的第一年早期复发的，提示引流不足。
在这项研究中，发现抗-TNF终止治疗与CD肛周瘘管复发之间存在相关性。之前Bouguen等人的研究也得到了类似的结论。
到目前为止，除停止抗-TNF药物之外，几乎没有发现其它可以预测肛周瘘管复发的预测因素。
这项发现CD结肠病变与CD肛瘘复发之间存在相关性，这与之前报道的直肠黏膜炎症与肛周病变之间的相关性一致。
这项研究还发现，存在狭窄并发症的CD患者肛周瘘管复发率更高，可能反映这些CD患者的疾病更复杂、更严重。
之前Karmiris等人的研究显示，大多数对英夫利西单抗有临床应答的CD患者，经过磁共振成像(MRI)检查仍存在瘘管的迹象，这意味着即使是抗-TNF+手术的治疗方式，肛周瘘管性CD达到完全病变清除仍存在困难。
总之，在这项大型回顾性研究中，CD肛瘘患者接受药物+外科的联合治疗达到缓解后，使用抗-TNF药物维持治疗5年的瘘管复发率为25％。
英夫利西单抗和阿达木单抗在预防CD肛周瘘管复发方面没有区别。
由于抗-TNF停药与瘘管复发的风险存在相关性，因此CD肛瘘的患者，应谨慎采取药物降级治疗策略。
（本文仅供个人学习）
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